Dr. Thomas P. Owens
Artículo publicado originalmente en la Revista Lotería, No. 379, 1990
«Nuestra falla en la medicina resulta de aquel estilo de educación médica que enseña una facinación con la enfermedad que se acerca a un enamoramiento y el aislamiento de los pacientes que linda con el desprecio»
Julian Tudor Hart de Practice, A Handbook of Primary Medical Care, Kluwer Medical- London 1982
El advenimiento de la medicina familiar como transformación de la práctica general tradicional trae consigo la necesidad de mejorar y de incentivar el estudio de la familia dentro del contexto médico. El médico tradicional no se halla preparado científica ni anímicamente para afrontar con facilidad el reto de ofrecer un cuidado médico integrado al núcleo familar ya que ha sido adiestrado en forma cientifista, compartamentalizada, fragmentada y bajo un modelo mayormente biomédico.
Como ha escrito admirablemente el maestro José Laguna G.: ¿Qué le pedimos a un médico familar? En esencia le pedimos un alto sentido de responsabilidad basado en una actitud real de interés por el prójimo. ¿Es algo que se puede aprender, que se puede infundir, que se puede prescribir o reglamentar en un plan de estudios?
En un estudio entre médicos generales en los Estados Unidos e Inglaterra se mostró que la mitad de los médicos consideró la atención familiar como «bastante importante». Pero en la misma encuesta de 1977, la proporción de personas que vivían con parientes y se veían con el mismo médico general era de un 74 %, de manera que sí resulta trascendente el hecho de mantener una atención familar continuada. Se ha percibido, además, que a medida que pasan los años, hay mayor tendencia de parte del paciente en presentar al médico los problemas de su vida familar, aunque a pesar de todo lo adelantado, no todos estamos preparados para ofrecer consejería al respecto.
Incluso algunos médicos no aprecian el incremento en las consultas de orden familar y no disfrutan de este aspecto de su práctica. El médico quizás se sienta inadecuado al solicitarle al paciente que le solucione problemas que parecen ser esencialmente sociales, pero esto será inevitable en la situación en la cual labora el médico de famila. El trabajará con familas, y con problemas para los cuales no fue adiestrado en las aulas de la escuela de medicina. Aspectos como el comportamiento infantil, la adolescencia, el matrimonio, el divorcio, las hipotecas, los gastos excesivos familares, la menopausia y los trastornos triviales no son dados en las aulas de clase, pero siempre se esperará que el médico general opine sobre ellos y su autorizada opinión será muy válida, aunque muchas veces se sienta incompetente para hacerlo.
Egger, citado en el texto de Taylor, describe cuatro familas a las cuales pertenece el médico familar.
En primer lugar pertenece a su familia biológica o sea a su famila genética, donde ha sido procreado y con la cual tiene pacientes, el grupo de clientes que acuden a él continuamente y a los cuales se debe en forma persistente y holística.
Después tiene su familia profesional, que incluye sus colegas de profesión y particularmente sus colegas de especialidad médica con quienes le unen lazos muy estrechos de compañerismo y de identificación.
Finalmente, pertenece a su familia de clínica o sea el grupo o equipo de salud con el cual comparte la mayor parte de su tiempo y buena parte de su vida laboral, sus triunfos y vicisitudes.
Lo mismo puede decir de cualquier otro profesional, cosa que nos hace reflexionar sobre las complejidades de la vida social. Los dos grandes tipos de famila son la familia de orientación, o sea, en la cual nacemos y solemos pasar los primeros años de nuestra vida escolar, y la familia de procreación, la cual formamos al unirnos, casarnos o separarnos del claustro paterno.
El desarollo normal parece ideal que sea escalonado, a saber, famila de orientación y después familia de procreación. Cuando no es así, puede haber dificultad en identificar los roles de cada grupo familar y los linderos se oscurecen.
Las formas de clasificar los distintos tipos de familia han sido motivo de estudio para los sociólogos y antropólogos. No hay una forma única que resulte libre de conflicto. Rakel, en forma muy sencila la clasifica en:
1. Nuclear
2. Extensa
3. Alterna
4. Otras
La nuclear la considera la famila clásica y tradicional de padres e hijos; la extensa, aquella que incluye a otros parientes; la alterna, la que es atípica, y otras, aquellas variables peculiares que son propias de ciertas regiones aisladas.
Puede muy bien clasificarse más precisamente el tipo de familia.
La famila nuclear se ha llamado aislada si consta de padre, madre e hijos. Puede llamarse nuclear completa o incompleta según falten ya sea un padre o los hijos. Por famila ampliada se puede considerar aquella donde dos o más nucleares habitan bajo un mismo techo. Si esta ampliada consta de familares con parentesco entre sí, puede llamarse extensa y ésta puede ser extensa generacional (con más de dos generaciones) o extensa colateral (con hermanos y primos).
Para Jaime Alarid, la famila extensa incluye abuelos y otros, y la famila extensa compuesta, padres, hijos, abuelos, compadres, amigos u otros.
Muchos han tratado de hacer una clasificación de la estructura familar, cosa todavía más difícil que el clasifcar el tipo de famila, pero se atisba que, en general, muchas familas nucleares o extensas pueden pertenecer a tres grandes grupos según han tratado de definir Zimmerman y también Kantor von Lehr.
Un primer grupo es aquel llamado síndico o familia cerrada, donde hay un eje de la casa quien dirige, manda, oprime, castiga y regula la famila, como el padrino de las familas de la mafia.
Un segundo tipo de estructura en el cual existe la relación opuesta denominada familia atomista o al azar, donde no parece haber guía, ni restricciones, ni horarios precisos y cada uno lleva una vida individual.
Y finalmente, la familia doméstica o abierta, donde hay un equilibrio, hay reglas que se cumplen y hay homeostasis, la cual sería la famila ideal o nutridora como la llamaría Virginia Satir.
Si recordamos SIDA recordaremos estructura familar Sí/ndico – D/oméstica o A/tomista.
Estructura familiar de Zimmerrnan – Kantor – Lehr
En cuanto a la dinámica de la famila, ésta, mediada por el contexto biológico y sociocultural, puede ser muy variable y se estudia desde muchos ángulos.
En medicina familar una forma frecuente de clasificar el comportamiento dinámico de la famila ha sido la orientación de Minuchin y de Smilkstein. La familia, según Minuchin puede ser funcional o disfuncional. La primera es aquella que posee una homeostasis, en la cual se conocen las reglas, hay buena comunicación y en donde se resuelven los disturbios en forma ecuánime. La familia disfuncional puede ser moderada o severamente disfuncional y en esta disfunción se pueden distinguir familias enmarañadas, donde hay exceso de control y fricción entre sus miembros, o familias desligadas, donde se advierten sujetos alienados que siguen sus propias reglas.
Si nos guiamos por la Teoría de los Sistemas de Bertlanffy y de Miller, la familia debe considerarse como un sistema pues es una unidad social con todas las características de un sistema abierto. En este sistema hay fronteras, o sea límites entre miembros, y como en todo sistema, un cambio en uno afecta a todos los demás. En este sistema se pueden crear a su vez subsistemas que pueden hacer alianzas que hagan del mismo una famila disfuncional; serían las llamadas díadas, entre madre e hijo en contra del padre, o entre abuela y nieto en contra de la madre. Si se comprende este dinamismo sistémico se puede apreciar mejor cualquiera desviación del comportamiento familar o individual.
El desarollo de la famila pasa por varias etapas y cada una tiene un significado peculiar y ofrece dificultades especiales. Una de las formas más sencillas de distinguir estas etapas, es considerar cuatro períodos básicos, según la orientación dada por Susser. La primera es la etapa de expansión, donde se forma el hogar y nacen los hijos. La segunda es la de dispersión, en la cual inician su éxodo del hogar los hijos y puede perdurar hasta que el último deje el nido materno. Una tercera etapa es la de independencia, en la cual los cónyuges quedan solos y viven una etapa de meseta. Finalmente, una última etapa, o de reemplazo, donde haya jubilación de uno o ambos, o muerte de un cónyuge o sustitución de alguno hasta alcanzar la ancianidad. Toda famila atraviesa un ciclo de vida, desde su fundación como unidad biológico-social hasta desaparecer sus protagonistas o actores principales. Estas etapas de la vida de una famila han sido compartamentalizadas por distintos estudiosos y una de tantas es la clasificación de la doctora Duvall, quien ha considerado ocho etapas en el ciclo de vida de una famila nuclear típica que se resumen en el cuadro que sigue, con los protagonistas y sus funciones críticas.
Este ciclo de vida puede esquematizarse en forma de círculo sobre el cual se puede colocar la etapa y otros datos, como es el indicar la etapa en que se encuentra en el momento dicha famila o el número de años que pasa en cada etapa como se aprecia en la figura.
Definiciones de familia las hay múltiples, incluso el origen etimológico es variado según distintos autores, como Taparell, quien indica proviene del latín «fames» que significa hambre, o de Morante quien indica proviene de «famel» que significa esclavo. Para los canadienses, familia es lo compuesto por un marido y una esposa, con o sin hijos, o un padre o madre con uno o más hijos, quienes viven bajo el mismo techo. Una definición muy aceptada en Estados Unidos es la que dice que famila es un grupo de dos o más personas que viven juntas y están relacionadas unas con otras por lazos sanguíneos de matrimonio o adopción.
Un documento de las Naciones Unidas de 1970 define la famila como: «los miembros del hogar emparentados entre sí, hasta un grado determinado por sangre, adopción o matrimonio». Otros han elaborado la definición para describir un grupo que vive junto y tiene un pasado compartido y espera un futuro en compañía. La estructura familiar puede ser típica o atípica. Alonso Hinojal habla de las dificultades de las familias de estructura atípica y menciona como ejemplos aquellas donde existe excesiva diferencia de edad entre los cónyuges, particularmente se toma como indicador más de 10 años de diferencia; o el excesivo número de hijos o la falta de hijos, o el predominio notorio de un sexo sobre otro entre los hijos, o un contorno indefinido de la famila, donde se entremezclan la famila de orientación y procreación; o el caso en que se sustituye una de las figuras parentales o, finalmente, matrimonios prematuros o muy tardíos.
La familia la podemos, además, clasificar según distintos parámetros. Si es por su desarrollo social en familias modernas, familias tradicionales y familias primitivas. Si es en base al aspecto demográfico en famila urbana o famila rural. Si lo hacemos según la ocupación de los cónyuges, en famila campesina, obrera o profesional. De manera que esta dinámica social de la familia se torna en una verdadera rama de la sociología o antropología cultural que incide muy directamente en la medicina general de hoy como una disciplina que involucra a la familia.
Las funciones de esta unidad social básica llamada familia son variadas, pero pueden esquematizarse algunas básicas como son las de a) socialización, b) cuidad o atención, c) afecto, ch) reproducción y d) nivel socio-económico.
La función socializadora es básica, pues aquí se forma la vida social se le enseñan costumbres, hábitos, se moldea la personalidad al joven en desarrollo. La función de atención es imprescindible ya que una de las características del humano es su largo período para llegar a la edad de independencia y plena autonomía. La función de afecto es necesaria para moldear una personalidad completa y ecuánime, libre de sentimientos de minusvalía. La función reproductora permite continuar la especie y multiplicar la raza. Finalmente, pero muy importante, la función socioeconómica de mantener el hogar y proveer lo necesario para vivienda y alimentación adecuada.
Existen múltiples ocasiones en las cuales es de sumo interés reunir a más de un miembro de una famila para dilucidar un cuadro clínico o un tipo de comportamiento o una disfunción familar. Schmidt resume en el cuadro que sigue las condiciones más importantes que ameritan que el médico de cabecera se reúna con la famila. Una forma sencilla de ilustrar lo que sucede en una familia a través de su desarrollo es La Línea de Vida Familar, descrita por Medalie, en la cual se tira una línea vertical en una página en blanco y a los lados de ésta se colocan fechas en las cuales suceden eventos trascendentes que con una mirada orientan al investigador.
En la figura se presenta un ejemplo.
INDICACIONES PAR REUNIR A LA FAMILIA
Enfermedad crónica: Pacientes «escondidos» dentro de l familia.
Diabetes: Estrés. Niños sanos que sufren restricción de actividades por los padres.
Cardiopatía por arteriosclerosis y, o, cirugía cardíaca: El apoyo de la famila mejora el pronóstico.
Cumplimento indecuado de las órdenes médicas: Actitud de la familia influye en el cumplimento.
Uso exagerado de los servicios médicos: Estrés. El comportamiento o rol de enfermedd se aprende. Apoyo pobre = elevada utilización.
Enfermedad terminal: El cónyuge desarrolla problemas físicos
Duelo: Aumenta la morbilidad y la mortalidad. Suele haber poco apoyo familiar al morir un recién nacido.
Embarazo: Estrés. Poco apoyo. Complicaciones. Padres con síntomas.
Desarrollo torpe: Problemas generales familiares. Problemas de conducta prescolar. Relaciones maritales tirantes
Problema de conducta escolar: Desarmonía marital
Desajustes del adolescente: Para crecer se requiere una coalición efectiva de los padres y fronteras intergeneracionales
definidas.
Depresión franca: Somatización. Se enferman el cónyuge y los hijos.
En el aspecto psicosocial las funciones que se desarrollan en una famila pueden ser analizadas y dentro de éstas algunas tienen instrumentos sencillos de manipular. Entre estas funciones, la de comunicación entre los miembros ha sido bien puntualizada por Smilkstein quien para esto describe su Apgar Familar, basado en cinco parámetros con puntuación de cero a dos por parámetro.
El esquema a seguir es el siguiente: Si se alcanza un puntaje de 8 a 10 tenemos una famila con comunicación funcional: si alcanzamos de 4 a 7 la misma es moderamente disfuncional y si es de O a 3 es severamente disfuncional.
Otra forma de diagramatizar la familia y las relaciones de los miembros entre sí es la llamada Psicofigura, en donde el propio médico o funcionario investigador puede dibujar cuadrados o círculos que reprentan a los miembros y comunica a estos con líneas recta y ondulantes, las rectas para relaciones adecuadas, las ondulante para relaciones pobres o malogradas.
En el círculo familiar de Thrower se tiene un instrumento sencillo para plasmar en papel la posición que se adjudica cada cual dentro del sistema familar. En este vehículo descrito por la doctora Susan Thrower el médico o el investigador dibuja un gran círculo que caracteriza a la totalidad de la familia y dentro o fuera del mismo el paciente coloca en círculos de tamaño variable, según su significación dentro del sistema familiar, a los miembros de la familia en estudio. De esta forma se adjudican posiciones y funciones en la famila y se advierten dificultades potenciales, diadas o subsistemas y otras posibilidades. En el círculo pueden introducirse variables o variantes como sería incluir objetos inanimados, como un auto, o puede usarse otra figura geométrica para el paciente en estudio o usarse distintos colores o usar otros medios para explicar el círculo como sería el mostrar el propio círculo del médico que investiga, como ejemplo. En el caso del ejemplo que citamos, un adolescente que es traído a la consuta depués de una crisis familiar por uso del auto sin autorización, dibuja, aunque tagencialmente, el auto y a la abuela como preponderantes.
Finalmente, el instrumento básico e inicial en la presentación de casos de medicina famliar, es el Familograma o árbol genealógico familar o genograma. En este instrumento el investigador, con suma rapidez, dibuja la situación de la famila, e inserta una variedad de datos que indican al lector fácilmente la condición del sistema familiar.