Por Dr. Thomas Owens Jaén
Publicado originalmente en la Revista Lotería, No. 364, enero-febrero de 1987
Una de las ideas de mayor trascendencia que se discute a diario sobre la medicina contemporánea es la reinserción del humanismo dentro de la práctica médica. El futurista Tofler recalca que el ser humano en la Tercera Ola buscará lo general más que lo particular, lo humanista más que lo cientifista, lo individual más que lo popular, lo pequeño más que lo grande, lo no-sincronizado más que lo de tiempo preciso, y esto se puede muy bien superponer a los cambios que se han tratado de instaurar en la medicina de la segunda mitad del siglo.
Gayle Stephens ha sido uno de los médicos que ha visualizado con más nitidez esta transformación. Formado bajo la corriente médica cientifista post-Flexneriana, decide tomar el rumbo de la medicina general y adiestrarse como un zapador en los aspectos filosóficos, humanistas e intelectuales de la medicina norteamericana que en esta época transforma la medicina general en medicina de familia. Quizá en virtud de su crianza en un hogar sereno y religioso (un hermano es pastor), se dedica a sentar las bases doctrinales de la medicina de atención primaria y así se transforma en un intelectual, humilde y sencillo, de la medicina de hoy.
Como Director del Departamento de Medicina Familiar de la Universidad de Alabama, uno de los primeros centros médicos del continente, se mantiene, todavía joven, promoviendo la jerarquización de la medicina básica y la atención integradora de pacientes.
Insiste Stephens en que en la sociedad actual se advierte una fuerte corriente de humanismo, y la medicina de familia intenta introducir los valores humanos en la práctica médica. Para sobrevivir en la sociedad actual, considera que cada persona requirirá de un médico compasivo, de confianza: un médico personal.
A pesar de esto, dos terceras partes de los contactos con algún padecimiento humano son manejados fuera de la corriente médica por familiares, consejos de revistas, grupos religiosos y otros. Uno de los datos más citados de Stephens es el de las etapas que ha de seguir el movimiento de medicina general-familiar para introducirse en el ambiente académico de las escuelas médicas.
Estas etapas son:
1. La etapa política, en la cual se promueve el movimiento entre los elementos claves con poder de decisión;
2. La etapa administrativa, en la cual se organizan las acciones necesarias para implementar esta innovación de la medicina y
3. La etapa académica, en la cual se sientan las pautas doctrinales, se establece la investigación y se establece el estilo académico de la especialidad y disciplina.
Al iniciarse la introducción del estudiante a la medicina clínica debe poder comprender, y sus tutores deben saber recalcar, que la enfermedad, visualmente, no es un evento aislado en una parte localizada del cuerpo, sino un cambio en un ser humano integrado y complejo quien vive y trabaja en un sitio social y familiar particular y posee una historia biologicopsicosocial.
En base a esta premisa, debe inculcarse en la medicina de cabecera una base intelectual de ciencias de la conducta que incluya psicología médica y psicoanálisis, las ciencias sociales académicas de antropología y sociología, psicología educativa y metafísica y religión.
En relación con la aparición de la práctica familiar, que dice Stephens fue una respuesta a una idea cuyo tiempo había llegado, se establecen las ideas delusivas y fajadas descritas por el autor con respecto a la medicina generalista familiar.
El Trío de Ideas Delusivas de Stephens son:
1. Se cree que para conocer mejor un objeto uno debe conocerlo en sus dimensiones más pequeñas cuando en medicina nuestro conocimiento de la vida es mayormente derivado de la muerte.
2. Se considera que todos los sistemas complicados eventualmente pueden ser reducidos a la física o a la química, cosa que en medicina significaría reducir la sociología a la psicología, ésta a la biología y la última a la química molecular.
Stephen nos recuerda al gran astrónomo inglés Hoyle, ateo, quien indicó que las 2000 enzimas del ser humano solamente pueden haberse producido por una inteligencia superior.
3. Muchos creen que en pricipio todo problema tiene una solución tecnológica, pero esto deja a un lado los problemas que trata el médico y los cuales requieren niveles más elevados de abstracción, como son, la voluntad, la motivación, la justicia o piedad.
Cuarteta de Falacias sobre el papel del Generalista en la Medicina
El malentendido sobre la omniciencia que hace decir a algunos: «Yo no soy tan hábil para saber tanto y ser médico generalista”
El confundir información y conocimiento cuando realmente lo que se produce es un estallido de información pero no tanto conocimiento novedoso.
Considerar que la inseguridad y la ambigüedad se eliminan con la fragmentación; la más seductora de las falacias, pues cada conocimiento que se relaciona con otro tiene algo de incomprensión.
Considerar que el conocimiento es lineal o acumulativo, cuando la educación sería cruel si obligar al alumno a saber lo del pasado y además lo del presente.
Stepheni también se hace lo que ha denominado las cuatro preguntas claves de la medicina actual, a saber:
1. ¿Se tornará la medicia en una vasta tecnocracia, institucionalista, mecanizada, automatizada? Si es asi, ¿quién la manejerá?
2. ¿Delegará la medicina su identificación histórica de prestar atención médica en vez de estar subyugada por la obsesión de curar?
3. ¿Podrán los médicos mantener o desarrollar cualidades como consejeros de salud en la sociedad futura?
¿ Favorecerá la nueva educación médica el papel del galeno como experto en comunicación interpersonal?
En la actualidad, indica Stephens, tenemos servicios de salud que sirven a grupos minoritarios en forma discontinua y a un alto costo; un sistema enfocado a prestar servicios técnicos e impersonales y que hace difusa la responsabilidad única de un médico de cabecera.
Tenemos un sistema que tiende a aislar al médico de la enfermedad primaria, ya sea por burocracia o por medio de otros profesionales. Tenemos un sistema que tiende a devaluar las habilidades en comunicación, las pericias del médico y su formación cultural. Hemos establecido un sistema de remuneración totalmente dispar, ya que tratamos con servicios, no con productos, y más con reparaciones que con la prevención.
Lo que ha sucedido, continúa diciendo Stephens, es una falla intelectual básica, ya que nuestro conocimiento del organismo completo no ha sido igual al adquirido de sus distintas partes. La medicina moderna, obsesionada con su tecnología, no desarrolló una filosofía de la ciencia ni de la mente, ni una antropología cultural propia, ni tampoco un concepto de la ética ni de la historia.
Esto es y ha sido muy obvio en el desarrollo de las especialidades médicas, ya que ninguna se establece en base a conceptos epistemológicos. Stephens acepta la orientación de Mills, ya formulada en 1966, en la cual la atención médica primaria es un término genérico mientras que el de médico familiar es una especie.
Acepta que otros pueden practicar la atención médica primaria, pero el médico general-familiar parece el idóneo para desarrollarla. Muchas de las especialidades médicas, dice el autor, aparecen en virtud de factores políticos, económicos o tecnológicos; así, tenemos su clasificación de especialidades:
Según las características de los pacientes: Pediatría-Obstetricia
Según la parte del cuerpo afectada: Dermatología-Ortopedia
Según la enfermedad: Alergología
Según la técnica usada: Cirugía-Psiquiatría
Según su relación con máquinas especiales: Radiología- Patología clínica
Algunos especialistas se han aislado del resto de los colegas médicos, como dice Stephens de los cirujanos, quienes se han barricado detrás de las puertas de los hospitales y de las salas de operación, bajo la premisa de que si pueden mantener por fuera al generalista todo será bello.
Hay, aquí, temas de hegemonía política enmascarados, como son la calidad de la atención médica, aspectos medicolegales como calificativos profesionales y componentes económicos en piel de oveja como guardianes de la seguridad pública.
Pero estos médicos de hospital son los profesionales que reciben más subsidios que cualquier otro en el mundo; no ofrecen capital ni empleados, no pagan los gastos operativos del hospital, pero se consideran una elite que merece recibir un suplido ilimitado de pacientes de Dios sabe dónde, quienes desaparecen después de una permanencia de 6.5 días y van después a Dios sabe dónde.
No somos radicales que querramos volver el mundo al revés, dice Stephens, ya que el efecto acumulativo sobre la política médica de la nueva medicina general es más bien conservador que liberal. Esta nueva visión de la medicina no cree que la muerte es el peor enemigo, como lo acepta Kierkegaard, y en esto somos herejes, ya que en otros altares, que no son los de la ciencia, adora la diosa del amor, de la piedad, de la esperanza y de la reconciliación.
Cox ha dicho que la especialización médica es psicológica y por ende fisiológicamente patogénica y, además, políticamente peligrosa pues abdica la responsabilidad de todo lo que se halla fuera de su campo y requerirá jerarquía, burocracia y autoridad vertical, a lo cual nuestro autor Stephens añade que mucha medicina habrá que, obviamente, podrá ser dispensada en forma rutinaria y anónima, por médicos anónimos, para pacientes anónimos, pero la mayor parte de ésta podrá ser ofrecida por personal no-médico en base a protocolos de diagnóstico y tratamiento.
Pero el «modelo de enfermedad» que podría ser enseñado a estos asistentes se aplica a poco de lo que está mal médicamente en el sujeto. Para comprender el arte del diagnóstico se debe tratar de encontrar un acercamiento entre la historia del paciente y la que toma su médico, y esto no será un quehacer sencillo.
Albert y Charney en el 1974 definen la atención médica primaria bajo tres características: primer contacto con el paciente, responsabilidad longitudinal y responsabilidad continua. Stephens adiciona dos características más: un cuidado personal y manejo de la práctica en forma adecuada y especial. Añade algunos requisitos que debe cumplir quien ofrece atención médica primaria, a saber:
a. Destrezas elevadas en la entrevista médica y en comunicación interpersonal.
b. Destrezas particulares de observación.
c. Un mayor uso de consultas que de referencias.
ch. Un inicio clínico discriminatorio.
d. Uso enfático del propio ser como agente terapéutico.
Este médico de atención primaria ha de ser, según Stephens, un generalista, y debe cumplir con un mínimo de tres requisitos, a saber:
1. Su experiencia clínica debe ser cónsona con los problemas clínicos de sus pacientes, que es lo mismo que decir que el servicio debe ser congruente con la epidemiología.
2. Debe ofrecer tratamiento definitivo sin necesidad de referencias a otros, pero según la indicación clínica y no por división de trabajo basado en la especialidad y
3. El médico generalista debe saber evaluar los servicios de consultoría y estar calificado por negociar como igual con los otros.
Esta atención médica primaria, para Stephens, posee ciertas características importantes, a saber, se orienta más al servicio que al producto, se orienta más al manejo que al tratamiento de los pacientes, más se orienta al cuidado que a la curación, hace uso menor de la tecnología y de la intervención quirúrgica; sus funciones son más indiferenciadas y más entrecruzadas, el nivel de inseguridad que se maneja será siempre mayor que en las especialidades; será más afectiva y de relación interpersonal; dará mayor autonomía al paciente, y la responsabilidad será más fácil de identificar.
Desde que Kerr White escribe sobre la ecología de la atención médica ambulatoria, en 1961, se desprende que es necesaria la jerarquización de este gran segmento de cuidado de salud. Stephens obtiene ciertas implicaciones de esta jerarquización, a saher:
I. Se debe otorgar un mayor valor al papel del generalista.
2. Los problemas comunes deben ser manejados definitivamente a nivel ambulatorio.
3. Deben valorizarse los servicios de consejería, educación al paciente, protección del paciente, salud mental y otros.
4. Se requiere un conocimiento crítico de los recursos de referencia y consultaría del medio. 5. Se requiere una perspectiva de la enfermedad que sea multidisciplinaria e incluya variables personales, sociales, culturales y biológicas.
El día ha de llegar, dice Gayle Stephens, en que el médico que aconseja al paciente durante una hora reciba la misma retribución que quien drena un absceso. Como todos los otros, la medicina se enamoró de la tecnología, y el resultado de esta unión fue la especialización, pero la luna de miel tiene que terminar como suele suceder en tales seducciones. Esta medicina personalizada puede ser practicada bajo distintos regímenes de gobierno y distintos sistemas sociales, pero sea quien sea el que la pague el sistema que no favorezca y proteja la relación médico-paciente estará condenado al fracaso.
El curar es un acto intensamente personal, y el animal humano necesita más que aspirina para su cefalea y más que meprobarnato para sus nervios. En última instancia, dice Stephens, la persona sanará cuando encuentre un grado de cumplimiento de su destino como persona libre y responsable.
Nos hemos acostumbrado a palabras como cuidado médico, medicina total, la persona, sensiblidad, responsabilidad, integración o continuidad y creemos que las comprendemos. Pero son términos complejos que no han sido lo tradicional en la medicina; la medicina moderna ha enfocado mucha de su actividad sobre tiempo-muerte a expensas de lo que debía ser tiempo-vida. Se requiere, dice Stephens, una comprensión histórica del individuo y de su familia y esto no se puede hacer con encuentros que ha llamado «retazos de vida» que son las consultas tradicionales hoy día.
El arte de este nuevo médico de cabecera no es el del sentido trivial de comportamiento cortés, tacto y cierto estilo sino mucho más: es la forma de percibir y representar la realidad y el comprender las dimensiones existenciales de la vida, ya que la medicina que no se practica a nivel personal es vulnerable. Y si esta práctica se basa en protocolos, estadísticas o respuesta a las «veinte preguntas» que se hacen al paciente, la función médica puede llegar a atrofiarse.
La práctica de la medicina familiar, concebida por Stephens como una especie de lo genérico que es la atención primaria, no es una especialidad o disciplina aislada, sino que es parte del sistema de salud. Esta práctica es más que la suma de elementos de otras disciplinas y de ninguna manera es unos meses de medicina interna y otros de cirugía, sino una síntesis de experiencias.
La práctica general-familiar es casi la única especialidad que posee una relación médico-paciente que promueve la no dependencia en drogas, en comidas ni del propio médico. Esto parece una versión utópica de la medicina, pero efectivamente este movimiento de jerarquización de la práctica general y el movimiento de liberación de la mujer son dos de los grandes afanes de la segunda mitad del siglo que piden que el individuo humano sea visto como un todo y tratado con el aprecio que se merece.
Cuando los médicos de familia declaran su interés en la medicina personal que no subyugue los pacientes a máquinas o los reduzca a criaturas dependientes y sin poder, el autor considera que se está perforando una fuente de reforma más profunda que la medicina. Este movimiento, dice Stephens, como parte de la burocracia médica empieza como una secta, pero ha alcanzado las características de una organización profesional dominante, o sea, una iglesia.
Pero si este movimiento de medicina familiar no se arraiga en las corrientes profundas de reformas, podría opacarse como un epifenómeno de la idiosincrasia de los turbulentos años de la década del sesenta.
El manejo de pacientes, reitera Stephens, es la destreza fundamental de la práctica clínica y es el área de conocimientos única y propia del médico familiar o de cabecera. Este médico conoce a sus pacientes, a sus familias, conoce su práctica y se conoce a sí mismo; su papel y función en los cuidados de salud es conocer éstos en una forma especial que le puede ser negada a los otros médicos. Este médico de familia no posee una franquicia del cuidado personal ya que los buenos médicos, a través de la historia, lo han practicado, pero el movimiento de medicina de familia trata de enseñar y darle el valor que se merece a este arte como un elemento esencial del curriculum, no como una materia electiva.
La relación médicopaciente en la medicina de familia es la matriz sobre la cual todas las decisiones clínicas se basan: la intensidad, la profundidad, el tono, el grado de confianza y la dependencia permisible se negocian con el tiempo. Esta medicina de cabecera marcha a un compás de un tambor distinto al del resto de la medicina, y esto se revela en diferencias de tiempo, de contenido y de estilo que son epifenomenos si se compara con las creencias fundamentales.
No es suficiente, continúa Stephens, que el médico sea soberbio biólogo humano, sino que debe alcanzar a ser un «buen médico», o sea, que capte en forma competente y profesional al ser humano en salud y en enfermedad, en sus propios padecimientos y en los de sus pacientes. El enfoque del contenido de la medicina de famila será sobre lo ordinario en vez de lo extraordinario, en lo común en vez de lo raro, más en el comportamiento que en la bioquímica, más en la socialización que en la individualidad del ser.
Para aprender esto se requiere más que una introducción a la psiquiatría, se requiere, dice Stephens, la «función apostólica» descrita por Balint.
Este médico familiar descrito por Stephens no podrá obviar su responsabilidad por falta de conocimientos, no tendrá, como dijo Cox, «permiso para ignorar», ni tampoco podrá participar en la «colusión de anonimato» que describe Balint en los hospitales, donde el paciente tiene muchos médicos, ninguno está al mando ni es el de confianza ni se encarga de la explicación al paciente.
La práctica familiar se ha dedicado a la nueva visión de la totalidad del ser humano y trata de ser tan honestamente reflexiva sobre el particular como se ha sido sobre la biología molecular. En la relación médico – paciente entran en juego las variables del enfermo y las variables del médico. Entre las primeras tenemos la memorización, el afecto, los factores culturales, la organización del padecimiento y el vocabulario usado; entre las segundas: los prejuicios, las destrezas de comunicación, la empatía y el repertorio de historietas y modelos que describe Stephens.
La mayor parte de los enfermos que consultan los ambulatorios son los clasificados por eufemismos comunes como «presión baja», «astenia» o «neuralgia», o por eufemismos pseudosofisticados como «depresión» o «Síndrome de colon irritable».
El médico de cabecera debe estar preparado para enfrentarse a este reto de padecimientos sin taxonomía propia, en parte debido a la resistencia de la teoría estructuralista que se abre paso lentamente como lo hizo la teoría humoral y de los demonios a la visión tisular.
Dos destrezas claves debe usar este médico al tratar estos problemas:
a. La habilidad en reconocer las variedades de carácter más frecuentes en su población y
b. Percibir con sensibilidad y comprensión el fenómeno de contratransferencia.
Stephens toma de la microbiología cuando dice que el médico familiar es un «psicoterapeuta obligado». Los objetivos que ha de llenar el médico que se adiestra en ciencias de la conducta serían:
1. Indentificación del tipo de personalidad del paciente.
2. Descripción del conflicto dinámico y la conducta a seguir.
3. Identificación del estímulo iatríofico.
4. Hacer el listado de prioridades de los problemas.
5. Consideraciones terapéuticas con estrategias como el uso de placebos.
Stephens, basado en Levine, distingue diez y nueve actividades que hace el médico que pueden considerarse como psicoterapia de apoyo, a saber:
1. Examen físico como psicoterapia
2. Tratamiento médico como terapia
3. Consolar
4. El establecer una rutina cotidiana
5. Hablar con franqueza y autoridad
6. Sugestión
7. Una hospitalización
8. Ofrecer información
9. Revisión de tensiones externas
10. Una relación constructiva y no-condenatoria
11. Ignorar algunos síntomas o actitudes
12. Dar oportunidad para una identificación
13. Discusión de la historia vivencial
14. Confesar y ventilar problemas
15. Persuadir y reeducar
16. Otorgar simpatía
17. El uso de consultores
18. El uso adecuado de citas
19. Preparar para una psicoterapia investigativa.
Stephens enfatiza sobre el hecho de que este nuevo médico también debe ser investigador. En el pregrado ya debe insinuarse fuertemente la medicina general-familiar con su componente investigativo, aunque trae a relucir otros dilemas, como son, el dilema del escaso tiempo disponible para enseñar tanto, el dilema del estilo, de cómo presentarse para ser emulado, el dilema del contenido de la materia y más todavía, lo que ha llamado, el dilema de la fe: en qué dioses creer.
Pero el hacer investigación, dice el autor, es una recompensa por sí misma, aunque su meta final ha de ser la de ofrecer una atención médica mejor y más humana. El testimonio personal es el material primario del médico de familia ya que no solamente toma su historia clínica sino que intenta hacer una biografía. Lo que no debe hacerse es aplicar siempre estrictamente el «modelo de enfermedad» en la investigación, pues puede caerse en una aplicación compulsiva del modelo sobre temas como la neurosis o las drogas, donde no se aplica o se pueden excluir temas donde el modelo no funciona como el caso de la violencia o los accidentes.
El autor recuerda que hay dos tipos generales de investigación, la llamada «dura» sobre enfermedades clínicas bien definidas y la llamada «blanda», sobre indicaciones de etiología múltiple. La medicina familiar posee por lo menos tres características que la hacen ideal para investigar:
Es casi totalmente clínica
Intenta considerar a la totalidad de la persona
Emplea el modelo de padecimiento en vez del de enfermedad.
El modelo negocio-industrial tiene como símbolo a la línea de producción que requiere fragmentación, el delegar funciones y un orden jerárquico, donde debe existir un producto definido. En la medicina, el producto es un servicio, y es no-cuantificable.
Pero algunos siguen creyendo que hay necesidad de una «terapéutica objetiva», dice Stephens, donde el médico es el instrumento, es intercambiable y es estandarizado homogéneamente. La superespecialización requiere una burocratización y los superespecialistas deben funcionar en forma autónoma.
En el Proyecto Manhattan quienes realmente daban la última palabra no eran los físicos. Imagínese, dice nuestro autor, si la política de salud cae en manos del cirujano cardiovascular. El especialista es imprescindible, pero habrá que modificar el modelo.
La diferencia entre un ginecólogo, quien envía a su paciente al otorrinolaringólogo, divide el trabajo entre especialistas y lo hace en este caso para tratar una sinusitis. El médico familiar, con el mismo caso, lo que hace es una interconsulta al encontrarse con un factor complicante. En el caso del ginecólogo, puede muy bien haberlo enviado a su médico de cabecera. La relación ideal de interconsulta médico general-otros expertos extiende la función de especialistas a más pacientes y el modelo es de estudiante-estudiante, no el de estudiante-profesor, ambos miembros de la díada continúan su crecimiento profesional. Stephens señala que esta relación de la díada generalista-especialista a veces resulta áspera porque algunos médicos tienen lo que denomina una «visión de conspiración» donde los intereses no propios son vistos como de enemigos, donde se ve la subversión por doquier, donde se suelen reunir en cuartos de café al lado de las salas de cirugía y la conversación sobre salud, sociología u otro tema es como de expertos, donde se sienten amenazados y se perciben sospechas en todos.
El médico general o familiar bien adiestrado es un colaborador del especialista, no un competidor. Su oficio será el conocimiento de los problemas genéricos del padecimiento humano, y amplía la función del especialista. Con su preparación puede ayudar a las distintas especialidades. Con pediatría colabora en atención del niño sano, en la dinámica familar, en estudios de crecimiento y desarrollo, en problemas de maltrato, de efebiatría y de psiquiatría preventiva. En perinatología colabora en estudiar el desarrollo infantil centrado en la familia y en consejería genética. En oncología participa en el diagnóstico temprano, el cuidado compartido y la atención del paciente grave. En cirugía, con tomas de mejores decisiones, menores complicaciones, cirugía del obeso, selección de candidatos a cirugía electiva y un manejo continuo. En fisiatría, en el cuidado conjunto de incapacitados. En nutrición, explicación de dietas, consulta con expertos y aspectos psiquiátricos. La medicina, dice Stephens, siempre es practicada dentro del contexto de valores, creencias y recompensas que no son los productos de la ciencia sino que se derivan de la cultura. El dilema del médico científico y artista puede analogarse a la «situación fronteriza» de Tilich, porque a pesar de que se erradicasen todas las enfermedades el médico se mantendría ocupado con los problemas clínicos que emergen de la forma en que nos tratamos en familias, en comunidades y en naciones. Este médico tendría que ser un terapeuta moral: caritativo en el sentido de Pinel y «bueno» en el sentido cultural, que no es más que decir que promueva los valores culturales del paciente. Existen temas de la cultura occidental, particularmente del norte de América, que tienen relevancia sobre el comportamiento de médicos y pacientes, a saber: una visión religiosa de la vida y la muerte; una creencia en la integridad del ser; creencia en el sentido común del tipo de Benjamín Franklin; creencia en el progreso y en el buen éxito; creencia en la competencia por influjo Darwiniano; creencia en la acción y no solamente en el pensar (pragmatismo de James) y creencia en la realidad de un inconsciente (doctrina de Freud). El médico de familia, así concebido, es un agente moral, y aquí Stephens acepta tres sentidos del vocablo «moral»: 1. El relativismo moral, entre el utilitarismo y el formalismo, en el cual, como es el caso de Fletcher, el «amor es la única norma». 2. El trato bondadoso de Pinel. 3. El apoyo del sistema de valores del paciente. La ética médica puede ser de dos órdenes: ética normativa, donde se usa la lógica para establecer lo correcto o lo incorrecto de una acción y la metaética, que sería la comprensión del significado operativo de términos éticos como «bueno» o «inmoral». A su vez la ética normativa puede ser utilitaria, que sería el caso de la escogencia de algo por sus consecuencias, como es el caso de anovulatorios en la mujer casada, o puede ser formal, que nos dice que las decisiones se basan en algún principio que se toma como normal, como es el caso del respeto al padre.
Stephens enumera y discute muchos dilemas de orden ético y moral a los cuales se enfrenta el médico de cabecera en forma constante, como son, el control del comportamiento con drogas, psicoterapia o educación; la muerte, el enfermo grave, la eutanasia y el suicidio; experimentación y su consentimiento en el humano; la genética, su consejería, inseminación artificial, el nacimiento; los tipos y variedades de atención médica; la superpoblación y el control de la natalidad; los escasos recursos médicos, los trasplantes, la hemodiálisis y muchos otros.
Desde los días de Virchow la medicina se ha basado en la enferme dad del protoplasma, escribe Stephens. Comparada con la física la medicina se halla en una fase pre-Einsteniana; todavía adora a Newton. El dilema de la fe es de escoger los dioses en quienes creer. Hay dos deidades principales en el panteón de la ciencia moderna: la de la razón y la del poder. El médico familiar tiene una adhesión incompleta a éstos, ya que es un converso del paganismo que tiene sus raíces en la magia y la superstición.
Conoce el terror del sufrimiento humano, los límites de lo razonable y el poder cuando se acerca al final de la vida. También adora en altares más viejos las diosas del amor, de la piedad y de la reconciliación, deidades tiempo ha desechadas por la ciencia. En nuestros modernos templos de curación controlados tan persuasivamente por los descendientes de Esculapio, quienes posan miradas furtivas en Hyegea se sospecha son hombres de poca fe. Los conversos raramente pueden ser dignos de confianza total, uno nunca sabe cuándo caerán en la idolatría, al estar bajo tensión o bajo persecución. Pero tenemos que contentamos con menos de lo que aspiramos, continúa Stephens.
Deseamos un médico personal para cada paciente y nos encontramos que no todos lo desean o pueden usarlo. Deseamos formar médicos compasivos y solamente los hallamos menos cínicos. Deseamos enseñar cuidado continuo y nos percatamos que nuestras propias vidas están demasiado fragmentadas para hacerla. Deseamos educar al paciente y descubrimos que nos faltaba educación para hacerla. Deseamos integrar arte y ciencia y parece ser que siempre tenemos que escoger una u otra.
Stephens enumera algunas de las condiciones que por su experiencia considera han de ser manejadas por un médico sabio y compasivo. Estas son, entre otras, las molestias oscuras, vagas, o poco diferenciadas, las molestias que aparecen como el resultado de enfermedades graves; las quejas que parecen fuera de proporción a los hallazgos físicos o de laboratorio, las molestias peculiares, atípicas, sin explicación anatómica, molestias persistentes o incapacitantes, molestias que se acompañan de gran liabildad emotiva, o aquellas ocasionadas por estrés o conflictos, molestias que pueden requerir procedimientos riesgosos o molestias que aparecen debido a condiciones que pueden ser manejadas en forma electiva, condiciones incurables o condiciones que involucran hábitos y estilo de vida, y finalmente, condiciones que requieren decisiones morales o éticas.
LOS DIEZ MANDAMIENTOS PARA RESIDENTES DE MEDICINA FAMILIAR QUE INICIAN SU PRACTICA MEDICA, por GAYLE STEPHENS
1. No dejes el ethos de reforma, promulga los cambios en la educación, en la práctica y en la justicia social.
2. No pierdas la fe en el poder de las relaciones y en tu uso terapéutico (o no nombres a nadie que te salve de gastar tu tiempo con tus pacientes).
3. No tornes tu práctica en un mero negocio. Puede no ser menos, pero debe ser mucho más.
4. Aprende a distinguir entre la incertidumbre y la ignorancia, sólo la última es remediable y potencialmente culpable.
5. Busca alguna manera de practicar la caridad; voluntariamente ofrece parte de tus servicios a quienes no pueden pagar.
6. Trata de ver que los grupos a los cuales perteneces sean al menos tan morales como tú
7. Humaniza y personaliza los microsistemas en los cuales trabajas.
8. Actúa siempre como si el paciente fuese totalmente autónomo. Cuanto más débil, más vulnerable serás tú en violar su persona.
9. Reflexiona sobre tus experiencias profesionales. Dentro de las fronteras de protección a la privacidad de tus pacientes piensa, habla y escribe acerca de sus historias clínicas.
10. Preocúpate menos en que tus pacientes se tornen excesivamente dependientes de ti a que te vuelvas no-confiab1e.
ALGUNAS «IMPOSIBILIDADES» DE STEPHENS
- Uno no puede estar en dos lugares al mismo tiempo.
- No se puede gastar el mismo dinero dos veces.
- No se puede dar más tiempo del que hay.
- No se puede enseñar lo que no se sabe.
- No se puede trabajar a tiempo completo en dos trabajos de medio tiempo.
- No se puede manejar una organización jerárquica con métodos de igualdad.
- No se puede supervisar a quien no se ve.
- No se pueden decidir las cosas dichas por medio de una votación.
- No se puede cambiar de trabajo si se lleva consigo al escritorio y a la secretaria.
- No se puede obviar ser un HP algunas veces.