La especialidad de la enfermedad trivial

En entregas previas, hemos opinado y revisado someramente la literatura en relación con las especialidades de la medicina general y la medicina familiar. Hemos advertido cómo esta especialidad no era más que una reubicación de la medicina de todos los tiempos o sea, la medicina de la visión del hombre como un ser que puede enfermar, que puede sufrir, que puede necesitar de la ayuda de otro durante toda su existencia. Y esta ayuda debe ser impartida por alguien en quien se pueda confiar, capacitado, íntegro, en resumen, un médico cabal.

En la historia de la humanidad, la figura del médico surgió como la de un cuasi-dios, con tintes de ministro, naturista, charlatán misterioso y escasa actitud cientifista. A medida que pasaron los siglos, algunos de estos se acentuaban, otros se atrofiaban, pero siempre alguno se mantenía vigente. Todo aquel que se dedicaba a la práctica de la medicina requería ciertas cualidades, innatas muchas, adquiridas otras. Requería un cierto don de gentes: esa habilidad para congeniar con los demás, congraciarse con el prójimo. Requería la habilidad de reconocer la sintomatología, orientar el tratamiento, acumular experiencias, dirigirlas y compartirlas.

Finalmente, era imprescindible que adquiriese una serie de conocimientos científicos o seudocientíficos para dar validez y ortodoxia a su función básica terapéutica.

A medida que surgían nuevos adelantos científicos, mejores técnicas y mayores conocimientos el médico se tornaba más cientifista, más práctico, más tecnolólogo, más sofisticadoy por ende, sin menospreciar las grandes excepciones, menos humanista, menos comprensivo, menos moralista, menos cariñoso, menos humano. No era tan fácil ya captar toda la realidad humana de un paciente si había que reconocer toda la gama de enzimas derivadas de la glándula adrenal; no era tan fácil percibir el dolor si había que tener presente tanta fórmula de desequilibrio electrolítico; no era fácil escrudiñar la depresión de un paciente si había en el consultorio una veintena de otros con síndromes clínicos esotéricos o con enfermedades catastróficas.

El médico observó entonces que habría que compartamentalizar el quehacer de la medicina. El enjambre de datos era cada vez mayor, la ciencia se hacía más compleja y el número que solicitaba atención médica aumentaba a pasos agigantados. El médico no podía estar sintonizado al mismo momento con un paciente siquiátríco, con un niño desnutrido, con uno accidentado, con un sujeto con hernia, con una mujer en parto y con una interpretación de exámenes sofisticados de patología o radiología. Y así, impulsados por lo pragmático y por la necesidad, se vieron obligados estos iniciadores a forjar, en una u otra forma, las distintas especialidades.

La mayor parte de estas especialidades se desarrolló definida por sistemas orgánicos como es el caso de la neurología, la dermatología y la nefrología. Otras se definieron como dedicación a grandes grupos de pacientes, clasificados por edad, como es el caso de la pediatría o la geriatría o el sexo, como es la ginecología. Otros se dedicaron a la solución de ciertos problemas técnicos especiales como la especialidad de cirugía o la solución de los problemas clínicos particulares como es la de psquiatría.

Otros se centraron en problemas de tecnología como fue el caso de la radiología, la medicina nuclear y la medicina física. Finalmente, hubo quehaceres que tocaban funciones paramédicas o interdisciplinarias como es el caso de la especialidad de salud pública o medicina preventiva, las cuales en algunos casos trataron de integrar las diversas actividades médicas o de formar una base o sustrato a toda la gama de especialidades actuales.

La compartamentalización del saber médico, mal necesario, una realidad ineludible, imprescindible, nos ha permitido hacer descubrimientos que nunca hubiesen sido posibles con una visión global o general de la medicina. Y a medida que se super especializa el quehacer médico, se acrecenta geométricamente la oportunidad de descubrir, de indagar en forma más fina, de solucionar problemas que anteriormente eran imposibles. Pero, por otro lado, este quehacer cada vez más restringido hace del médico un tecnólogo más, un supertecnólogo que muchas veces pierde la visión del hombre, de la persona humana, para centrarse en un mundo de datos, de computadoras, de cifras, solo por él comprendidas.

Y así como hemos dicho hoy, no es ya posible englobar a toda la medicina en un momento dado por un solo hombre, tampoco es posible o probable que un solo médico, super especializado, pueda mantenerse en la cima de su función sofisticada y al mismo tiempo ser capaz de abarcar toda la medicina en forma global, general.

Así entonces, nos es difícil captar la posibilidad de que un médico especializado en la cirugía de la mano o en la cirugía de glaucoma, pudiese al mismo tiempo estar al día y comprender la problemática de una depresión larvada, de una neurodermatitis, de un síndrome climatérico, de una impotencia o de unas aftas recurrentes, trastornos que cada día para el médico comunitario, de familia o de práctica general.

Con las bases previas nos percatamos del desarrollo y de la necesidad de dos grupos de médicos que sirvan a la comunidad, por un lado, el médico de siempre, el médico filtro, el médico comprensivo, global, que vea al paciente como un todo, como una persona humana y lo ubique dentro de su ambiente y la sociedad; y por otro lado, un médico que se dedique a una rama particular para servir como un segundo eslabón de reserva en la cadena de servicios médicos.

El primer médico, el médico familiar, es quien se ocuparía de la medicina preventiva, curativa, inicial y filtro hacia ramas que deben ocuparse de los casos problema, los casos que ameritan mayor investigación o los casos que requieren métodos diagnósticos y terapéuticos especiales.

El segundo médico sería más el investigador, el tecnólogo, el de especialidad vertical que recibe los casos muy especiales del primer médico. Finalmente, puede añadirse un tercer eslabón a esta cadena: el del médico ultraespecializado quien en centros sofisticados tendría a su cargo el estudio de los pacientes que requieren todavía más tecnología o investigación. Estos últimos serían los oncólogos en centros con bombas de cobalto, los cirujanos de corazón abierto, los genetistas e investigadores de universidades y centros nacionales. Así tendríamos la clasificación en servicios médicos primarios (el médico familiar con su clínica y hospitales y centros generales) los servicios médicos secundarios (el especialista vertical con su hospital especializado) y finalmente los servicios médicos terciarios (el superespecializado con su centro de investigación y hospital con gran avance tecnológico).

Si aceptamos la premisa de que podemos dividir los servicios médicos en los tres grandes grupos previamente enumerados podríamos citar el trabajo de White donde indica las posibilidades de necesidades médicas en un grupo de población de un país desarrollado como Inglaterra o Estados Unidos. Si tomamos un número de mil sujetos mayores de 16 años en un mes determinado, unos 750 sufrirían algún quebranto de salud. De estos, unos 250 acudirían al médico y de estos, unos 9 serían hospitalizados, otros cinco serían enviados a médicos especializados y uno sería enviado a un centro universitario.
Así tenemos que de 250 sujetos en tratamiento primario, a lo sumo 14 irían a tratamiento secundario y uno a terciario; una proporción a todas luces deslumbrante es la que requiere de los servicios primarios. Si vamos un poco más allá con estas cifras diríamos que si tenemos 250 médicos de familia en una comunidad determinada, bien controlada, tendríamos entre nueve y catorce médicos en otras ramas y uno en centro académico universitario o de investigación.

Y si consideramos que le especialista en otras ramas requiere quizás el doble del tiempo por enfermo, entonces tendríamos 28 especialistas en esta proporción. Recordemos el médico de familia en este caso controlaría la población pediátrica, geriátrica y gineco-obstétrica sin complicaciones de tal forma que reduciría en mucho las necesidades aparentes en estas ramas. Si el médico familiar hace medicina de la comunidad sin incluir estas ramas, se reduce su campo de acción y aumenta la necesidad de médicos que suplan estos campos tan vitales.

En nuestro medio, los servicios médicos generales son distintos para las urbes y para el interior del país. Las ciudades, particularmente la capital, tienen una profusión de médicos en toda rama imaginable de la medicina contemporánea y los pacientes tienen amplia oportunidad de escoger al especialista de su predilección hasta el extremo de abarrotar clínicas de especialistas para los cuales no debían estar asignados, como el caso del paciente que visita al reumatólogo por sufrir de reuma, nombre que le da el vulgo a la rinitis atópica, o sea un padecimiento sin ningún vínculo con la reumatología y muchas veces el paciente no llega al médico familiar sino después de varias consultas, cuando no ha podido establecer sintonía con otros médicos, como es el caso del enfermo que sufre cefalea, trastornos emotivos y dolor articular y no desea ir a tres médicos distintos.

El médico general del interior del país, en muchos casos solo ha tenido que practicar varias especialidades y llenar las funciones de muchos, incluso de ministro, forense, político, filántropo, padrino de muchos y asesor peripatético. A medida que arriban nuevos médicos al interior del país este médico general va dejando algunas ramas y circunscribiendo su campo de trabajo. Cuanto más especialista llegue a la localidad, más se circunscribe e su campo y más pacientes remite a otros médicos.

El médico general citadino, rodeado de especialistas y superespecialistas por doquier, suele circunscribirse a interminables horas de consulta externa, con pacientes que oscilan entre los 18 y 70 años de edad, activos, quienes suelen presentar sintomatología trivial. Los hopsitales, llamados generales, son realmente centros especializados, abarrotados de especialistas, donde el médico de familia tiene escasa cabida. En este contexto tenemos un médico general que mayormente debe ser un especialista en la consulta externa y, en segundo lugar, un integrador de especialidades, un hombre con visión horizontal de la medicina, que pueda, en términos generales, cumplir con los requisitos generales siguientes:

1. Comprender la dinámica de la familia contemporánea en el aspecto social, antropológico y médico.
2. Realizar una medicina preventiva y controlar la salud de la comunidad a su cargo
3. Servir como integrador entre comunidad y otros médicos, otros servicios de salud y otras facilidades brindadas.
4. Preparación para tratar al paciente de la consulta externa en todas sus contingencias y hospitalizarlo si es necesario
5. Colaborar con los especialistas en el cuidado de trastornos complejos y seguir al paciente después de pasar etapas de crisis hasta llevarlo a la senectud o a la invalidez y muerte.

El médico general urbano tiene en el punto cuarto antes citado su campo más amplio de trabajo y aunque es preciso sepa reconocer la enfermedad seria, difícil o esotérica, su trabajo de rutina van a ser la queja mundana, las molestias vagas, los disturbios sicofisiológicos banales, la solicitud de explicaciones, la necesidad de consejo, la orientación dietética y problemas análogos.

El bagaje de datos que atrae al médico desde la escuela es de la enfermedad dramática, de paciente horizontal, de crisis o de orientación pediátrica, o materno infantil de gabinete, no de la consulta externa de adultos o de consulta de gabinete privado. El médico tiene la tendencia inicial de considerar una cefalea en relación con tumor o aneurisma, un dolorimiento abdominal con una colecistitis, una lumbalia con una herniación del disco y un dolor toráxico con un angor pectoris. Se somete a exámenes el enfermo y por exclusión se determina la etiología del problema, muchas veces oscura y mayormente de orden funcional o sicofisiológico.

La experiencia de diez años en consulta de gabinete privado y de seguridad social y lo mismo que la revisión de literatura nos induce a reafirmar que la enfermedad trivial y la queja que a veces parece insignificante es mortificante y es causa de múltiples visitas al médico. Ya en nuestros trabajos iniciales en este campo advertimos por un lado que un elevado porcentaje de casos de consulta externa era de pacientes con trastornos de la unidad psicológica, de orden inespecífico, de orden trivial, en algunos casos hasta un 34%, mientras que había casos de sujetos habituados a asistir a la consulta por dolencias aparentemente irreales o de tipo insignificante, por lo menos objetivamente.

Es entonces un punto vital de la consulta corriente la enfermedad trivial, la queja mundana, la consulta aparentemente superficial. Es un tema no tocado por la enseñanza de pre grado y a veces muy poco por la de post grado. Un vistazo a cualquier revista médica o programa de conferencia médica nos aclara todo esto: suele advertirse la presentación de casos raros, de técnicas complejas, de innovaciones exóticas, de teorías novedosas, de estadísticas complejas. Con mucha frecuencia se da por sabido que el médico domina las trivialidades y puede solucionarlas con suma facilidad: pero quién se ha tomado el interés de informarle sobre lo trivial? Algo ha sido adelantado en publicaciones como la de la American Academy of Family Physicians, poco o nada en el nivel nacional o autóctono.

Dos campos pueden considerarse en la consulta trivial: el primer en relación con quejas y padecimientos generales o internacionales que pueden afectar pacientes de diversos países, el segundo en relación con la queja o la consulta autóctona y propia de un medio circunscrito. Ejemplo de esto sería, en primer lugar, la queja sobre la explicación de la calvicie y recomendaciones para controlarla, mientras que en segundo lugar tendría la pregunta del paciente sobre los productos que se venden en un medio particular para controlar la calvicie o para arreglarse el cabello.

Así, existen dos problemáticas, una que sería la de conocer las respuestas a múltiples interrogantes al parecer triviales que se pueden dar en cualquier zona del globo y otra, las interrogantes que pueden ser exclusivas de una zona, de una ciudad o de un área específica. Cuán fácil parece todo esto y cuán difícil es por falta de datos concretos escritos, de publicaciones, de material al día en tantos campos alejados uno del otro.

Vamos entonces algunos ejemplos solamente de este amplio campo de trivialidades cotidianas de la práctica diaria de la consulta general.

1.En el campo psicobiológico, 28.7% de la consulta diaria en la Policlínica Presidente Remón del Seguro Social, donde las neurosis de ansiedad, depresivas y psicofisiológicas imperan, es preciso reconocer la importancia de la psicoterapia de apoyo.

El paciente busca comprensión, pocas palabras de consuelo bien atinadas y alguna recomendación sencilla como la lectura de un libro, el asistir a unas charlas, el visitar un parque o una playa especial, el frecuentar un centro de recreo u otro. Los medicamentos deben recetarse con cuidado. Todos conocen el Valium, de manera que hay que recomendarlo con cuidado, si es posible, usar un similar o recomendarlo como relajante muscular y no como ataráxico. Es necesario conocer algo sobre el insomnio y poder dar explicaciones al paciente y si requiere narcóticos, usarlos con discreción. Importante es reconocer la depresión larvada, tratarla y conocer a los psiquiatras del medio en los cuales uno puede depender para remitir un paciente.

Conocer las fuentes de problema emotivo en nuestro medio, muertes familiares, connubiopatía, problemática económica, cesantías, jubilación forzada y otros. Poder explicar con detalle y calma y palabras sencillas la sintomatología psicofisiológica de palpitaciones, meteorismo abdominal, lumbalgias, el síndrome de hiperventilación, mareos posturales y otros es faena de cada día para el médico general ocupado. Es imperativo cuidarse de categorizar a un paciente un padecimiento como nervioso pues dirá que todos dicen lo mismo, es además, necesario explicar un padecimiento neurológico sin usar el término nervioso.

2.En los problemas del aparato respiratorio debemos diferenciar claramente lo atópico, lo virósico y lo bacteriano. Es preciso examinar las mucosas y acostumbrarnos a llevar a efecto un examen otorrinofaringeo rápido y preciso. Explicaciones especial requieren la sinusitis, la rinitis alérgica y la paringitis granulosa crónica. La explicación al paciente del porqué no se recomiendan gargarismos, toques, trociscos y gotas nasales deber ser rápida y clara. En unos casos hay que contemporizar con el enfermo pues no se puede cambiar una idiosincrasia tan tradicional de un momento a otro.

Es preciso reconocer la traqueítis, entidad frecuente, y saber las fórmulas de los distintos productos para tos y expectoración de tal forma que podamos escoger el apropiado en cada caso: dilatador bronquial no histamínico para asmáticos, expectorante para tos seca, antitusivo para crisis de tos pertinaz y demás. Es de interés conocer los productos que hay en el mercado local, cuáles son los más baratos y los más convenientes.

Es necesario saber los horarios y facilidades y precios de los centros de radiografía para dirigir al enfermo acertadamente. Finalmente, en muchos casos, es recomendable observar las radiografías con el enfermo para testimoniarle su condición y nuestro interés en su caso.

3.En el amplio caso del genito urinario hay muchas trivialidades de cada día. En primer lugar debemos interesarnos por el problema sexual: la importancia relativa, la anorgasmia, la eyaculación prematura, la frigidez. Recomendamos mantenernos al día con los trabajos de Masters y Johnson y otros y ponerlos en práctica al explicar a los pacientes. Es conveniente citar a la pareja después de haberlos visto a ambos. El machismo latinoamericano debe ser comprendido y recanalizado.

Las explicaciones sobre la andropausia y el síndrome climatérico son valiosas. El síndrome uretral de la mujer menopáusica y la uretrotrigonitis son procesos frecuentes que deben ser bien comprendidos por el médico de cabecera. Cuántas veces una simple explicación aclara tanto a un paciente crónico. Debemos saber usar la hormonoterapeutica bucal, parenterica y tópica lo mismo que cauterizaciones y toques cervicales para cervicitis crónicas, previas pruebas de Papanicolau, sensibilidad y cultivo, si este fuera necesario. Las leucorreas pueden ser perfectamente controladas por el médico de cabecera.

Debemos reconocer las necesidades familiares de cada grupo social y por ende, conocer las necesidades de control de la natalidad o planificación familiar. El médico de cabecera debe conocer bien los métodos anticonceptivos, saber cuáles se encuentran disponibles en el medio, cuáles son las ventajas y desventajas de cada uno y poder escoger, conjuntamente con los conyugues el más apropiado.

4.En la problemática del aparato digestivo lo más trivial es el trastorno de orden funcional: gases, empacho, mala digestión, boca amarga, borborismo, plenitud, estitiquez, depeños diarreicos, dispepsias, pirosis y demás. Este amplísimo campo debe ser bien comprendido. No hay justificación para el uso de productos para el hígado en estos casos, si no de organizar mejores hábitos en el paciente, dar mejor explicación dietética orientada según los conocimientos, lo disponible y la capacidad económica del enfermo, recomendar anticolinérgicos y antiácidos, bien usados y cuando son imprescindibles, recomendar cambios de ambiente, ejercicio, indicaciones para controlar la constipación y otros.

5. Las trivialidades de los tegumentos son innumerables, muchos perfectamente controlables por el médico general.

La alopecia y sus distintas variables deben ser explicadas con cuidado, con psicoterapéutica de apoyo, placebos y otros aditivos. El acné vulgaris es problema de todo día y mucho podemos hacer además del tratamiento medicamentoso. La neurodermatitis es un campo amplio que merece comprensión de parte de todos, como tratarla y orientarla puede ser un arte que podemos a veces llegar a lograr. Los quistes sebáceos, las hidrosadenitis, la furuculosis, la mastopatía fibroquística y las dermatitis por contactos son otros problemas de cada día y cada uno requiere su tratamiento particular y la debida orientación del enfermo.

El médico de cabecera deber conocer los productos para el cabello, para la barba, los cosméticos y derivados que se expenden en el medio para poder orientar a sus enfermos sobre el particular, cuáles son más inocuos, cuales menos alergénicos, cuáles para piel grasosa y demás. Los jabones deben ser conocidos para poder recomendar el más adecuado en cada caso particular .

Debemos reconocer y saber tratar las infecciones cotidianas de la piel, las tiñas, la Tinea versicolor, la pitiriasis rosada y explicar al paciente sobre el particular. Debemos estar al tanto de los productos para protección del sol que existen en el medio para recomendar el más sano y estar al tanto de productos nocivos en el paraje climático del ambiente como sería los fotosensibilizantes en un medio tropical.

6.Muchos de los problemas triviales son de orden endocrino. La obesidad y la delgadez son problemas que deben ser estudiados por el médico y deben ser controlados por él. La preocupación latina con la delgadez debe ser analizada por el médico de cabecera, lo mismo que la obesidad, particularmente en la mujer cercana al climaterio. El bocio coloide, endémico, en nuestro medio, puede ser bien controlado por el médico general, lo mismo que buena parte de los bocios tóxicos, ahora aparentemente más frecuentes.

7. En la esfera de procesos del aparato locomotor, los dolores de espalda, dolores sacros, fibrositis, alergias inespecíficas son problemas de todos los días. Después de estudiados tenemos un campo muy florido de psicoterapeutica y direcciones para que el paciente no se desespere. Hay que reconocer el buen resultado de analgésicos antiinflamatorios en combinación con relajantes musculares como el meprobamato o diazepam. No recomendamos el metocarbonal. El uso juicioso de estos, con medidas de higiene, ejercicio, fisioterapéutica y masaje y mayormente la explicación clara del cuadro al paciente resuelve en muchos casos este problema tan espinoso.

El médico debe tener, si es posible, dieta e indicaciones para la gota que se amolden a la circunstancia del medio en que se agita. También debe saber qué productos hay en el mercado, cuáles bálsamos existen, cuáles productos medicamentosos son puramente analgésicos y cuáles antiflogísticos también. Debemos reconocer las complicaciones que puede dar cada droga.

8.Los problemas cardiovasculares de cada día incluyen la hipertensión arterial, las reacciones psicofísiológicas cardiovasculares, las varicosidades, la congestión pélvica y pocos otros. La hipertención debe seguir un tratamiento ordenado y un control certero y es campo propio del médico general. Debemos reconocer al síndrome de Tietze, las fibrositis, las extrasistolias y el reumatismo psicogénico como causales de dolor toráxico y aclarar esto al paciente.

La explicación de los hallazgos triviales del examen electrocardiográfico son todo un arte. No exagerar ni tampoco dejar de lado la seriedad, según sea el caso y la personalidad del enfermo; a veces los dibujos, los diagramas o esquemas ayudan en nuestra explicación.

Las varicosidades y la congestión pélvica y sus complicaciones de ulceraciones varicosas, celulitis, excemas, dermatitis por estasis y púrpura por estasis son casi siempre del predio del médico de familia. No siempre es certero eliminar toda medicación al paciente, quien estará acostumbrado a tomar dilatadores periféricos aunque tengamos dudas sobre su acción beneficiosa. Se debe dar énfasis al tratamiento físico pero usar cautela con los medicamentos. Debemos estar al tanto del oficio que debe rendir la paciente, cómo y dónde conseguir medidas elásticas y o tros detalles.

9.En el aspecto neurológico las cefaleas y los mareos o vértigos con los problemas más usuales. Un porcentaje muy elevado de estos padecimientos no tienen causal definida y entonces debemos saber dar las mejores indicaciones para aliviarlas. El uso de relajantes musculares, la sedación, la variedad, los buenos hábitos y la explicación detallada alivian muchos de estos casos. El síndrome de Meniere y la migraña deben ser bien conocidos por todo médico general: debe estar al día en los tratamientos modernos de estas entidades.

10.Los problemas oftálmicos en quizás un 90% de los casos se controlan con gotas o por medio de lentes. El examen del ojo puede hacerse en un minuto superficial, lacrimal, medios y conjuntiva, reflejos, turgencia y fondo de ojo con movimientos nos dicen mucho en sesenta segundos. Los escotomas y fotopsias muchas veces no tienen explicación orgánica y debemos estar preparados para dar indicaciones a tales enfermos. Debe saber reconocerse la úlcera herpética corneal y el glaucoma para no producir iatrogenia con corticoides tópicos.

La mayor parte de las adenopatías no son linfoma. Debemos tener tacto en dar estos diagnósticos y en casos dudosos hacer biopsias adecuadas.

11.Es preciso conocer la realidad del medio en relación a los niveles usuales de hemoglobina, los métodos de valuación usados y las variaciones para no incurrir en errores. En nuestro medio el médico a veces se deja influir por el paciente al decir esta que se siente pálida o amarillo cuando la textura de sus tegumentos lo hacen verse así.

12.El médico general debe estar provisto de un bagaje de datos para colaborar con el odontólogo en resolver problemas de la boca, aqueilosis, boca seca, lengua geográfica, halitosis, boca amarga, aftas recurrentes son problemas de cada día pero muy molestos.

Debemos saber cuáles son las pastas dentríficas locales, si sirven o no, cuáles solutorios hay en el mercado, cómo deben lavarse y cuidarse los dientes, qué tipo de cepillo dental debe usarse, qué nuevos métodos de tratamiento hay para la gingivitis, cómo solucionamos un caso de halitosis, cómo explicamos la lengua saburral.

13.Es vital que el médico general esté al tanto de las novedades en cuanto a epidemiología: nuevos métodos de vacunación, requisititos de vacunación para distintos viajes, reglas de vacunación, preponderancia de procesos patológicos en distintos lugares visitados usualmente por sus clientes, enfermedades y la estación del año y más. Es importante que mantengamos contacto con el especialista del medio para mantenernos al tanto de los cambios en la frecuencia de problemas y el modo de encararlos, cuándo hay epidemias y cómo tratarlas. El médico general suele ser el primero en recibir los pacientes con nuevas epidemias, como escabiasis y pediculosis y debe estar al tanto de esto.

Hemos querido solamente tocar la superficie de algunos cambios interesantes de las trivialidades de la práctica de la consulta externa en medicina general. No han sido más que unos pocos casos escogidos para tratar de exponer nuestra idea básica de que la consulta externa en medicina general, además de presentar la gran gama de problemas usuales de la consulta de medicina interna, presenta un campo amplio de problemas que hemos llamado las trivialidades de la consulta. Estos son los problemas de todos los días o fácilmente descifrables y no claramente definidos en los textos tradicionales.