Recuerdo del Síndrome de Munchausen

Toda consulta externa, pero particularmente de las instituciones de asistencia social gratuita o de Seguridad Social, se ve asediada esporádicamente por el  paciente que acude de manera persistente a la consulta, mes tras mes, año tras año, presentando toda una gama de dolencias vagas agudas o crónicas, similares o variables, hasta llegar a frustrar e irritar a los muchos médicos que lo tratan.

El caso del paciente de grueso expediente clínico que no sufre padecimiento crónico fácil de definir o no sufre una entidad nosológica clásica es un problema importante para el médico y para la institución.

Hemos tenido la oportunidad de tratar un número plural de tales enfermos cuyo estado es fundamentalmente síquico,  mucho de los cuales son vistos conjuntamente por los médicos de las secciones de Medicina General y Psiquiatría. Suelen ser pacientes que se apegan a un médico durante un tiempo pero suelen saltar de uno a otro con frecuencia y no es poco usual que salten de uno a otro siquiatra con igual facilidad. Es corriente que el paciente se aferre a uno o a varios síntomas básicos, a veces severos e invalidantes, y que esporádicamente modifique su sintomatología o presente síntomas o dolencias sobreañadidas. Con frecuencia el paciente posee alguna base orgánica que explica sólo parcialmente algún síntoma pero no lo severo de los mismos o su cronicidad.

Podemos describir tres variedades básicas de tales casos, y hemos observado algunos casos representativos de cada variedad:

1. El paciente crónico que visita al médico innumerables veces cada año con distintas molestias vagas, usualmente sin hallazgos orgánicos importantes.
2. Un paciente con uno o más síntomas básicos, a veces con cierta base orgánica, a los cuales esporádicamente se agregan otras molestias.
3. Un paciente que por una u otra razón es víctima de innumerables operaciones quirúrgicas y suele venir a la consulta o por complicaciones de las mismas o en busca de un tratamiento quirúrgico para otras molestias. Estos pacientes con frecuencia suelen presentar trastornos vagos múltiples que enmarcaran, complican o sobre añaden a los procesos quirúrgicos.

No es raro observar complicaciones de estos tipos enumerados previamente. Como todos siguen un patrón básico, hemos escogido un caso severo pero típico como tema para discutir. Debemos solamente aclarar que no hablamos del paciente que de vez en cuando visita las dependencias del Seguro Social en busca de un día libre o en busca de tónicos o multivitaminas, sino del caso problema con sustrato síquico complejo que llega a ser un problema médico de importancia.

Revisión del caso

Un paciente de 44 años de nombre J. R., de profesión albañil, casado (unión consensual), puede estudiarse a partir del mes de junio de 1952. El expediente hace constar que los datos previos al año 1952 eran voluminosos pero se extraviaron inexplicablemente.

En 1955 se hizo un resumen del caso que reveló: antecedente de TBC y lúes, eosinofilia persistente, gastritis hipertrófica y lumbago. Indica el médico que tenía tendencia a que se le perdiesen los medicamentos prescritos.

En 1961 se llevó a efecto una revisión psiquiátrica. El paciente revela que hace años sufría dolor nucal, cefaleas, mio-artralgias dispersas que aumentaban con ciertas actitudes o decúbitos, mayores durante la marcha y la posici6n de pie.  Acusó dolores abdominales, calores, calambres en el tronco y los miembros. Indicó que no podía trabajar (en la recolecci6n de basura) a consecuencia del dolor.

Reveló que su madre sufría accidentes convulsivos y su padre murió de enfermedad pulmonar aunque a otro médico le reveló que murió en un accidente.

Hasta la edad de 15 años cursó el quinto grado pero abandonó la escuela para dedicarse a la pesca. Solamente recuerda el nombre de una maestra: Mercedes.

Se mantuvo con su madre hasta los 21 años cuando se inicia en el oficio de la construcción. Tuvo unión consensual  durante siete años con una joven de 21 años sin llegar a tener hijos. Luego se unió a otra señora varios años mayor que y permanece con ella hasta el presente.

Fue jugador de balompié aficionado y profesional y revela que siempre hace trabajos fuertes como pesca, construcción, recolección de basura, con martillo de aire y actualmente como albañil de obras públicas.

Reveló al psiquiatra pocos vínculos sociales, impulsos al robo, impulsos agresivos que atribuyen a su situación precaria.

En septiembre de 1961 y octubre del mismo año se le practicó una evaluación sicológica y neurológica.  En la primera oportunidad se advirtió trastorno de la sensibilidad profunda en los miembros derechos, con disminución de sensibilidad dolorosa en los mismos, disminución de los reflejos osteotendinosos en los miembros derechos y claudicación de la pierna derecha. En la evaluación del mes siguiente el neurólogo revela que los trastornos se encuentran dentro de la esfera subjetiva, sin relación anatómica y concluye: “no hay ningún trastorno neurológico”.

Un resumen de estos datos y la revisión sicológica se encuentra detallada en el informe del siquiatra a la Comisión de Invalidez del Seguro Social del año de 1961 y los dibujos solicitados por el sicólogo se hallan en el expediente. Debemos indicar que la revisión sicológica en esa oportunidad revela concientes de inteligencia de 66 verbal, 57 ejecutivo y 60 total, y los dibujos del enfermo nos hacen vislumbrar un trastorno sicopatológico subyacente.

Este paciente ha sido un empedernido visitador de la consulta externa del Seguro Social como lo atestigua el voluminoso expediente. Los datos estadísticos son elocuentes. El promedio de consultas se mantiene bastante constante a través de los años.

En octubre de 1955, un médico escribe: tiene 20 consultas en lo que va del año 1955. En el año 1961, año en que hubo cierta exacerbación de sus dolencias, tuvo 23 consultas en medicina y 20 consultas en siquiatría, sin tomar en cuenta el número imponderable de consultas sin anotación en el expediente respectivo.

En agosto de 1962, un médico indica: “ha venido 24 veces al Seguro Social en 3 meses: en junio, 11 veces; julio, 7 veces; agosto, 10 veces”. En 1963 hubo 27 consultas de enero a junio en medicina. Para indicar que no ha cedido el tren, en los 12 meses comprendidos de junio del 66 a junio del 67 encontramos anotados 35 consultas en medicina.

Los médicos irritados, con frecuencia anotan datos en el expediente que nos revelan su estado de ánimo y su comportamiento con el paciente.

En julio de 1952 otro médico revela:  este paciente no es de confianza, pues regala o pierde las inyecciones de penicilina”. En 1965, otro anota: “mucha atención a las incapacidades’.  En 1962 obtenemos los siguientes extractos: “Este es un farsante”. Otro escribe: «Por favor, no le den más citas conmigo a este paciente». Y otro: «Este paciente no tiene qué hacer en su casa y su »hobby” es venir a ver médicos. Si todos los pacientes fueran como éste el Seguro Social desaparecería en 7 días”. Otro indica: «este paciente se ha convertido en el coco de los médicos . Hay que respetarlo a pesar de que es un simulador».

Dichosamente, el año de 1962 presenta un punto saliente: un médico escribe como diagn6stico Neurosis depresiva endógena, ya un  jalón de calor porque no hay duda esto entraría en un diagnóstico diferencial de este problema.

En 1963 continúa la odisea. Un médico escribe: “Este paciente es un problema”. Otro escribe: “Es inútil”. Otro, irritado, manifiesta: «Este paciente se ha vuelto un problema. Les agradezco que se haga  algo, y no se me mande más como paciente a mi consultorio».

En el expediente a nuestro haber anotamos un total de 59 médicos distintos visitados. Las dolencias y los diagnósticos descritos en el expediente de Medicina General se han anotado, lo mismo que los tratamientos prescritos. Es de interés anotar que solamente de Uropol, a partir de 1962, o sea un equivalente mínimo de 480 cápsulas en 5 años, sin tomar en cuenta la posibilidad de innumerables recetas no asentadas en el expediente.

En el expediente general a partir de 1952 obtuvimos 72 exámenes de laboratorio, 18 estudios radiográficos, además de otros estudios varios como electrocardiogramas y 28 sesiones de diatermis. La curiosidad, quizá morbosa, nos llevó a pesar el expediente de la consulta externa: 24 onzas.

Los diagnósticos siquiátricos que obtenemos del expediente del Departamento de Neuropsiquiatría, son:

• Síndrome cerebral crónica asociado a sífilis del SNC forma meningo-encefalítica con reacción psicótica.
• Reacción patomímica de compensación (simulación)
• Neurosis

Informe a la Comisión Médica de Invalidez

Informe clínico sobre el paciente:  Julio Rodríguez,  A.  S.S. No. 5112260.

Paciente de 37 años de edad, íntegro, bien conformado, con antecedentes fímicos  -1958- y luáticos -1952- no llegó a completarse estudio de este proceso infeccioso ni el tratamiento que recibió en 1952 puede considerarse satisfactorio (hay nota del médico tratante en la cuadrícula general de sospecha de que vendía las ampollas de penicilina). En 1955, se consideró que el paciente tenía neurosífilis y aparentemente recibe tratamiento de penicilina. No se ha encontrado en cuadrícula general informe del examen del líquido cefalo-requídeo de esa fecha.

En el examen neurológico practicado por el Dr. Antonio Pitty V. (el 1o. de septiembre de 1961 y 5 de octubre de 1961) se encontró el 1o. de septiembre de 1961, aparente trastorno de la sensibilidad profunda en los miembros derechos, – disminuci6n de sansibilidad dolorosa en los miembros derechos, disminución de los reflejos osteo-tendinosos en los miembros derechos y claudicación miembro inferior derecho. El 5 de octubre el doctor Pitty informa que los trastornos que se encuentran en el examen del paciente están  en la esfera subjetiva, que no tienen relación anatómica y que el E.E.O. es completamente normal, quizás demasiado rítmico y deprimido.

Indica el doctor Pitty que el paciente está simulando y que no se justifica diagnóstico neurológico. En la entrevista con el paciente se encuentra retardo en el curso del pensamiento y pobreza ideativa con tendencia al mutismo. La actividad psicomotora se encuentra disminuida (movimientos lentos con gestos de sufrimiento por dolor en cara posterior del tórax, abdomen y miembros). Su afectividad es superficial y embonada, sugestibilidad marcada. Se nota deprimido y acusa ansiedad y depresión. En ocasiones irritable; expresa sentir impulsos anti-sociales (robar, matar) lo que atribuye a su precaria situación. Se esbozan ideas delusivas, de contenido paranoide (no se relaciona con los vecinos, piensa que ellos encuentran en él algo malo).

Sensorio claro, se nota trastorno de memoria (no puede reconstruir su historia ocupacional, nombre de sus maestras y hechos importantes). Trastornos para la evocación de conceptos (verables). Orientación conservada. Atención, comprensión y percepción disminuidas. Recursos intelectuales disminuidos. Exámenes psicológicos  (de 18 y 23 de agosto de 1961 y 27 de septiembre de 1961). Déficit — 15, puntos en una mentalidad de inteligencia probablemente asociado a deterioro orgánico. Hay cambios cualitativos en la ideación y juicio crítico. Cierta confusión perceptiva e ideoafectiva. Mentalmente incapacitado.

La sintomatología neurótica y la simulaci6n parecen de importancia secundaria.

Cl Verbal             66

CI Ejecuci6n       57

No tiene conciencia de enfermedad psíquica. El juicio crítico y el  juicio en re1ación a planes personales son pobres.

Persiste la serología hemática positiva y en el examen del LCR del 10 de agosto de 1961 no se encuentran signos patológicos.

Diagnóstico

1. Síndrome cerebral crónico asociado a sífilis del sistema nervioso central. Forma Meningo-encefalítica, con reacción psicótica.
2. Remoción patomímica patológica de compensación (simulación)
3. Osteoartritis en la columna dorsal.

Considero conveniente que el paciente sea admitido al HP Nacional para continuar su observación y tratamiento.

Grado de Invalidez: 80%

Nota: El paciente faltó a varias citas con el personal de la Unidad Neuropsiquiátrica lo que ha demorado el informe

Dr. Domiciano Broce

Octubre 16 de 1961

Discusión del caso

Presentamos el caso de un paciente varón, de 44 años de edad, albañil, que muestra las características típicas del problema que tratamos de discutir, a saber, el paciente crónico, quejumbroso, irritable, con síntomas proteiformes, cliente asiduo y pertinaz de la consulta externa.

Su comportamiento hace que usualmente se le clasifique como simulador, farsante buscador de incapacidad laboral. Y precisamente traemos el problema a la luz porque no hay duda que estos enfermos no son simuladores y porque estos casos suelen manejarse en forma  inadecuada.

Creemos que un paciente que pasa más de una década visitando constantemente al médico por dolencias triviales no es un simulador, aunque lo parezca. Lo usual es que la persona tenga de por sí un sustrato inestable o algún trastorno psicopatológico o conflicto subyacente que le haga imperioso el buscar ayuda en cualquier forma y se habitúe a la consulta empedernida. Esto lo constamos al observar al buen número de pacientes con un problema similar que visitan las consultas después de sus trabajos o aquellas esposas de asegurados o jubilados que con casi residentes en consulta externa sin obtener mayor ventaja que los medicamentos y el apoyo  y calor del facultativo. Nos da la ímpresión en muchos de estos casos que el paciente trata de huir o escapar de la dura realidad de su trabajo u hogar y que viene en busca de apoyo al médico.

Sin ser psiquiatra, como médico, adoptaría como diagnóstico de trabajo en este caso los siguientes:

• Trastorno de la personalidad – personalidad inadecuada
• Esquizofrenia simple
• Depresión crónica (Reacción depresiva)
• Reacción neurótica mixta con somatización-Reacción de conversión
• Oligofrenia
• Sociopatía.

No es preciso ahondar en lo esotérico de la discusión siquiátrica para recordar que los cuatros anotados no raramente se presentan en forma larvada, crónica, indefinida, sin los matices clásicos descritos. Creemmos que la sintomatología no es imputable a un proceso en virtud de la forma no sicótica y carente de hallazgos neurológicos de su cortejo sintomático.

 Estos pacientes suelen ser vistos aisladamente por médicos de la consulta general, siquiatras y otros especialistas. En virtud de que el componente de somatización es tan amplio, se hace casi imposible restringirlos al manejo siquiátrico, cosa lamentable, y entonces el paciente salta de siquiatría a internista constantemente. Creemos que estos casos deben ser controlados por el siquiatra y el si esto no es posible, por el internista con gran preparaci6n o interés siquiátrico que pueda ofrecer algo de sicoterapia de apoyo. Es preciso ganarse el aprecio y confianza del enfermo, sin mostrar exceso de celo; no debemos ser el médico blando ni el excesivamente estricto, deben darse citas cada vez más aisladas al paciente, recurrir lo menos posible a instrumentaciones y exámenes especializados, recurrir con regularidad al placebo, pero considerar que la base es la comprensión del problema y el brindar apoyo sicológico al paciente.

Creemos que es hora que se haga una campaña para un mayor uso de los placebos y menos medicación en estos casos y tantos otros que vemos cotidianamente. Estos problemas nos traen a la memoria el Síndrome de Munchausen.

Asher llamó Síndrome de Munchausen al caso del paciente que en forma aparatosa y dramática se presenta constantemente en los hospitales con cuadros severos, sin causa orgánica manifiesta. Lo llamó así basado en las historias grandilocuentes y falsas relatadas por el Barón Von Munchausen (1720-1791). El eponímico ha sido aceptado pero se advierte que se presta a confusión pues lo fundamental es que el enfermo no es un mentiroso ni un simulador sino un ser humano con problemas psiquiátricos severos. Estas pacientes se han clasificado como sociópatas, paranoides, esquizofrénicos, enfermos con disturbios de personalidad, personalidad síco-agresiva o personalidad sicopática con aspectos de esquizofrenia paranoide.

Los datos sobre estos enfermos recogidos hasta hoy nos revelan que hay mucho por discutir en estas esfera y buena parte de los datos son escasos o nebulosos. Es preciso aclarar que los autores aceptan que no son casos de simulación sino de trastorno sicopatológico de impostores.

Aquí debemos diferenciar los términos “malingerer” que es el simulador, o sea el sujeto que se acerca a la consulta con una dolencia ficticia en busca de compensación, mientras que impostor es aquel que fabrica cortejos sintomáticos no reales para vivir una vida fingida.

Estos casos de impostores de hospital han recibido relativamente poca atención pero siempre ha existido, y existe la probabilidad de un aumento en su incidencia en la misma forma en que ha habido descenso en la incidencia de reacciones de conversación y elevación en el número de casos de diagnóstico vago, indefinido y trastornos de orden sicofisiológico.

Deseamos hacer una comparación  entre el síndrome del impostor peregrino de hospitales y el paciente empedernido a la consulta externa.  

Sindrome de Munchausen

1. Paciente acude al hospital
2. Presenta gran migración
3. Elaboración de síntomas y su dramatismo (psudología fantástica) es llamativa

Paciente consultudinario de la consulta externa

1. Paciente acude a la consulta externa
2. Suele visitar sólo un sitio
3. Poco dramatismo en comparación con síndrome de Munchausen

Estos datos nos permiten corroborar que el sujeto que visita empedernidamente el hospital o la consulta externa es un enfermo siquiátrico con necesidad de ayuda; y ambos presentan un sustrato similar.

Hemos querido recordar al médico no especialista que recibe el embate de estos pacientes el caso del paciente pertinaz por ser un problema sin fácil resolución y por ser un campo prolífico de especulación siquiátrica, sin conclusiones definitivas.

Creemos que algunos de los problemas que crean estos pacientes pueden ser controlados por lo menos parcialmente. Los problemas básicos son:

1.-El alto costo en los medicamentos, exámenes de laboratorio y horas de trabajo médico;

 2.-El elevado número de días de incapacidad laboral y

3.-La frustraci6n y ojeriza de parte del médico tratante.

Ya hemos recomendado el usar una mano corta en las recetas y un uso mayor  del placebo. También hemos insistido en tratar a estos sujetos como enfermos y no como repulsiva. Para lograr esto es preciso preparar al médico general e internista con una base psiquiátrica que cubra conceptos generales y que enfoque el aspecto humano de la medicina.  

RESUMEN