Evaluación preliminar de cuatro ataráxicos menores en la medicina general del Seguro Social

Durante los años 1966-1967 nos dedicamos a llevar a cabo una revisión general de 1776 consultas realizadas en la Consulta Externa de la Policlínica Presidente Remón de Panamá, dependencia principal de la Caja del Seguro Social.

Al computar estos datos, se advirtió que de un total de poco menos de 2,000 diagnósticos, 597 correspondieron a trastornos o padecimientos de orden emotivo, psicofisiológico y siquiátricos. Posteriormente, se procedió a revisar someramente estos casos.

Al azar se tomó cierto número de estos pacientes y se les prescribió distintos tranquilizantes para computar sus reacciones y alcanzar algunas conclusiones que nos permitieran ir bosquejando las reacciones del paciente ansioso de la Consulta Externa del Seguro Social, tratado con ciertos tranquilizantes.

Para esa revisión preliminar decidimos hacer uso de cuatro productos: un placebo que constó de tabletas de talco y almidón y lactosa; fenobarbital de 32 mg; meprobamato de 400 mg: y tabletas de 100 mg de ácido gamma-amino-beta-hidroxibutírico más diazepam (Compensol 100).

La clasificación de las drogas usadas en psicofarmacología actualmente es compleja y variable. Las mismas acciones intrínsecas de estas drogas son difíciles de individualizar y esto ha tenido como consecuencia que innumerables autores propagan distintas clasificaciones y distinta nomenclatura.

No hay duda de que uno de los problemas que confrontamos es el hecho de que estas drogas no tienen una sola acción sino una combinación de efectos de tipo sedante, hipnótico, relajante muscular, ataráxico y demás. Hemos seguido la orientación de Dominio (1-2) quien clasifica estas drogas en seis grupos básicos, entre los cuales el primero incluye drogas con acción sedativo-soporífica, entre los que encontramos los barbitúricos y drogas misceláneas con acción relajante muscular como el meprobamato y los derivados de las benzodiazepinas (diazepam).

Estas drogas encajarían en el grupo denominado «tranquilizantes menores» por Schiele y Benson, a diferencia de las Fenotiazinas que serían tranquilizantes mayores y quizá debían dejarse para procesos de orden severo y psicosis.

El fenobarbital (C₁₂H₁₂ N₂O₃) es uno de los barbitúricos más usados. Se utiliza como hipnótico y anticonvulsivante.

El meprobamato (C₉H₁₈N₃O₄) es un polialcohol derivado del propílico. Es depresor del Sistema Nervioso Central y tiene acción músculorelajante.

El diazepam (7-cloro-1.3, dihidro 1 metil 5 fenil 2 H 1.4 benzodiazepin-2-ona) es un derivado de las benzodiacepinas. Es pariente cercano del clordiazepóxido, sintetizado dos años después de éste, en 1959. También se le ha atribuido acción como relajante muscular. En el producto que usamos se encuentra en dosis de 4 mg, combinado con el ácido gamma-amino-betahidroxibutírico (Gabob) a la dosis de 100 mg.

Este ácido es un componente normal del sistema nervioso, se encuentra predominante en la sustancia gris del encéfalo y ha sido ampliamente discutido en virtud de que parece tener efectos de inhibición de trasmisión y atenuación de excitabilidad redundante cerebral (3-4). Al encontrar un producto que incorporaba este componente en la fórmula usual del diazepam quisimos probarlo en forma preliminar para observar si era significativa su acción favorable.

Comprendemos la dificultad inherente a los estudios con pacientes psicosomáticos donde los parámetros son algo difusos y se trabaja con la mente de los enfermos y el prejuicio del analista. Queremos recalcar que no es necesario, y a veces no es deseable, el estudio a ciegas o «doble ciego», en revisiones de orden psiquiátrico. Por esto hemos tratado de ser lo más objetivos en una revisión inicial abierta.

La elevada pérdida de pacientes en el estudio y las respuestas erráticas al placebo son citadas con frecuencia por los autores, y los resultados de comparación de drogas psicótropas con placebos suelen dar resultados a veces ampliamente antagónicos en distintos autores.

Nosotros quisimos comparar las drogas citadas principalmente por dos razones

1. Porque el uso de tranquilizantes del tipo del diazepam es profuso en el Seguro Social y esta aceleración en su prescripción es a expensas de productos más baratos

2. Porque los gastos generales por tranquilizantes en el Seguro Social alcanza niveles sumamente elevados: los datos que tenemos a mano nos revelan que en once meses del año 1967 las salidas totales de la farmacia sumaron $1,263,640, de los cuales $125,557 (10%), aproximadamente, fueron de tranquilizantes, sin contar los hipnóticos, anestésicos, antidepresivos, sedantes suaves, narcóticos y demás. De este total, el 36.4%, o sea, $45,776 fueron de diazepam. Esto equivale a un total de 1,472,000 tabletas, mientras que el meprobamato se usó en número de 234,000 tabletas, a un costo solamente de $514 dólares.

Los hallazgos estadísticos del elevado número de pacientes con enfermedad de orden psiquiátrico (aproximadamente el 30% de los diagnósticos) y la elevada suma invertida en la medicación psicótropa nos indujo a iniciar una serie de observaciones con miras a determinar si había posibilidades de comprobar si placebos, productos de bajo costo, psicoterapéutica u otros métodos, tendrían iguales resultados. Esta encuesta preliminar es el paso inicial de tal proyecto.

Método:

En nuestra clínica de Consulta Externa procedimos a tabular los diagnósticos observados en 1776 consultas durante los meses de septiembre de 1966 a enero de 1967.

Se escogió al azar cerca de 150 pacientes con diagnósticos psiquiátricos más o menos bien definidos, con el mínimo de componentes somáticos y se les dividió en cuatro grupos, administrándose a cada grupo uno de los productos citados.

Cada paciente recibió la droga respectiva en dosis de una tableta tres veces por día durante quince días y al final de este período se determinó el resultado por medio de evaluación subjetiva y objetiva al tomar en consideración el informe del paciente y la observación del clínico.

Las cuatro drogas fueron de aspecto similar, de tal forma que creímos no influiría el factor de forma o color peculiar de la pastilla que hiciese al enfermo más impresionable. Se usó como diazepam una droga bastante nueva por la razón ya indicada y por el hecho de que el diazepam que poseía el Seguro Social era de un aspecto muy familiar para el paciente asegurado.

Solamente se administró una droga a cada paciente y solamente se computaron los resultados de los pacientes vistos uno o más veces después de iniciado el tratamiento.
Se compararon los resultados determinándose de bueno, regular y malo, englobando en estos acápites distintos matices que no harían más que ensombrecer la claridad del resultado. Se determinó el significado del resultado por medio de una modificación de la determinación del CHI.

Resultados:

De un total de 1937 consultas, 1776 fueron computables, de los cuales se obtuvieron 2094 diagnósticos, y de éstos, 599 correspon dieron a enfermedades de la unidad psicobiológica (número 1 de la Clasificación de la Asociación Médica Americana).

El desglose de éstos está enumerado en cuadro aparte. La clasificación se basa en el sistema norteamericano originado en el enfoque de Meyer pero hemos añadido nuestra versión personal no psiquiátrica, que incluye lo que denominamos «somatización» o sea la corporización de un padecimiento, o el síntoma físico, con frecuencia vago, sin componente orgánico pero que no corresponde al concepto clásico de Reacción Psicofisiológica (véase simposios de medicina psicosomática y otros) .

Los hallazgos nos dan campo para discusión y muchas conjeturas. Se recalca el hecho tan claramente definido de la escasa frecuencia de conversiones típicas hoy día, y del hecho que cada vez creemos que pesquisamos más problemas del orden de la reacción depresiva, sea reactiva, o crónica endógena.

En lo referente al sexo, el 75% de los pacientes estudiados fueron mujeres y el 25% hombres, comparado con un 62.8% de mujeres y 37.2% de hombres en el recuento total de diagnósticos.

El aspecto racial, complejo en nuestro medio en virtud del gran mestizaje predominante, arroja los resultados siguientes:

En cuanto al oficio, los resultados computados indican de un total de 283 pacientes en desglose siguiente:

RESULTADOS OBTENIDOS – TABLA DE PORCENTAJES

Del total de pacientes con diagnósticos de la Unidad Psicofisiológica se pusieron bajo tratamiento 144 y retornaron para evaluación un total de 99. Algunos de los casos perdidos fueron pacientes que no volvieron para la evaluación, pero algunos fueron aquellos que no revelaron datos válidos, que cambiaron la dosis drásticamente, que descontinuaron su tratamiento o que regresaron demasiado tardíamente.

Los datos obtenidos de estos pacientes fueron los presentados en la tabla de porcentajes. Se observó a primera vista la diferencia entre los tres primeros productos y la droga C (Gabob más diazepam).

Al comparar por la modificación chi al cuadrado el resultado del placebo con la droga C, incluímos como negativos los resulta dos malos y regulares. Así al adoptar la fórmula: X² = (f -f^c) ² / f^c

Entonces,

Al seguir dicho procedimiento y comparar los otros productos se advierte que los resultados no son significativos en ninguno de ellos, se comportan en forma muy similar los tres (fenobarbital, meprobamato y placebo).

Como suponíamos al revisar una muestra de pacientes psicosomáticos, las respuestas peculiares al tratamiento no fueron del todo raras. Una o dos pacientes informaron que el placebo les producía exceso de somnolencia mientras que otra dijo que el fenobarbital le produjo gran ansiedad. Otros pacientes modificaron sus dosis y alguno redujo la dosis diaria de meprobamato a media tableta (200 mg). A un paciente se le recomendó al mismo tiempo hidróxido de aluminio y magnesio en gel e informó que esto le produjo pirosis!

Conclusiones:

Es indudable que nuestra revisión nos hace recalcar que el área de aspecto psiquiátrico de una consulta de medicina en una institución de Seguridad Social es de vital interés y se presta para amplia serie de investigaciones.

Creemos que se está modificando un poco el panorama de enfermedad que se está observando cada día y en este campo el médico general e internista debe prestar su colaboración al psiquiatra.

El papel de médico de familia, médico de cabecera, generalista o como deseemos llamarle, debe ampliarse para tratar al paciente conjuntamente con el especialista, debe conocer las generalidades de la psiquiatría, su nomenclatura, sus posibilidades, sin perderse en minuciosidades o términos esotéricos. Todavía no es del todo bien definida la nosografía psiquiátrica y particularmente donde nos es más difícil ésto es en el campo de trastornos vagos, imprecisos, que Roisum llama «problemas de la vida» para diferenciarlo de la reacción psicofisiológica, que sería más bien de orden conversivo.

Se ha corroborado en nuestro medio el concepto de Menninger, que revela la modificación en la tendencia hacia menores reacciones conversivas y más enfermedad vaga y difusa, aunque todavía es usual que el médico confunda los términos y use con regularidad el diagnóstico de histeria de conversión para otros problemas.

También nos hemos percatado de las grandes dificultades inherentes al tratar con enfermos psicosomáticos. El cambiante cortejo sintomático, lo variado del mismo, su comportamiento errático y la presencia de trastornos vagos, inespecíficos siempre nos hace recordar a W. Álvarez cuando recalca en su forma llana que hay mucha gente con «debilidad sistémica» y predisposición a mantenerse «enfermo».

Reconocemos que esta revisión preliminar no es del todo satisfactoria. Hemos comprobado posteriormente que el enfermo psicosomático, después de mostrar mejora con una droga durante dos semanas desarrolla con frecuencia nueva sintomatología o nuevos problemas emotivos. Es muy probable que si se sigue un número elevado de casos con distintas drogas los resultados serían muy similares, indistintamente del producto administrado.

En este trabajo se administró las drogas primordialmente a los pacientes con ansiedad, somatización y trastornos psicofisiológicos. Será de interés después de administrar la droga exclusivamente a pacientes con un solo diagnóstico y no con componentes añadíios que puedan confundir el cuadro.

Nuestros resultados particulares con la droga C. (Gabob + diazepam)* parecen indicar que es un producto de interés que tiene acción psicorrelajante satisfactoria y superior a otros tranquilizantes menores. Son precisos estu dios a largo plazo con pacientes de este tipo para determinar la validez de estos hallazgos.

Resumen

Se presenta una revisión preliminar de 1776 consults de la Consulta Externa de Seguro Social, con un total de 2094 diagnósticos de los cuales 599 son de orden psiquiátrico. Se analizan someramente estos diagnósticos y los problemas que presenta el paciente psiquiátrico al médico general.