Thomas P. Owens, M.D.
La especialidad de la Medicina Familiar, como una disciplina, una especialidad y una práctica médica tiene sus raíces y se nutre de la Medicina General o Práctica General.
La dicotomía e interacción entre el generalista y el especialista en la práctica de la medicina no es nada nuevo y se ha mantenido durante todos los siglos.
Geyman nos recuerda como Heródoto describe la práctica de la medicina en el valle del Nilo dos mil años antes de Cristo y revela que había muchos médicos, algunos para los ojos, otros para la cabeza, otros para los dientes, como verdaderos «especialistas” en una era que nos parecería totalmente no especializada y de empirismo.
Casi 4000 años después, un editorial de la revista de la Asociación Médica Americana revela la preocupación por el exceso de especialización médica y el posible descalabro del prestigio y de la función del generalista al revelar que su campo de acción se torna restringido, y en algunos casos, este médico se transforma en un simple agente de negocios del especialista o un distribuidor de pacientes en su comunidad.
El impacto del informe Flexner, del año 1910, tuvo repercusiones no sólo en los Estados Unidos sino a nivel continental y es notorio, a partir de esa fecha, el detrimento de la práctica general y el desarrollo de las especialidades, las ciencias básicas, el curriculum de las escuelas de medicina con una orientación fragmentada, compartamentalizada y especializada, el desarrollo de los internados rotatorios y las residencias de especialidades y el auge de los hospitales universitarios. Todo esto trajo gran progreso en el campo científico, es indudable, pero un deterioro en la visión global, holística y humanista de la práctica médica, un fenómeno más percibido en nuestro continente americano, ya que en Europa el auge de las especialidades es menos acentuado.
Muchas razones se aducen para el declinar de la práctica del cuidado médico primario y la proliferación de especialidades y sub especialidades. En 1966, la Comisión Millis reveló que existían tres razones que explicaban el declive de la práctica general:
• La práctica general ha perdido su prestigio, al ascender en honor y en ejecutorias las especialidades. El médico joven no encuentra a quien emular en medicina general mientras que por doquier halla especialistas con gran prestigio, mayores privilegios de hospital y condiciones más favorables de trabajo.
• Las oportunidades de postgrado para adiestramiento en práctica familiar son escasas o nulas.
• Las condiciones para la práctica médica de un galeno interesado en la Medicina Familiar parecen menos atractivas que las condiciones y los privilegios del especialista.
Esto hizo que la pirámide de los servicios de salud “se invirtiera totalmente», como dijera Bryan en 1967: «lo que se ve ahora es una monstruosidad social, una profesión parada sobre su cabeza, con su coordinador generalista – médico familiar – en el fondo del saco; esta pirámide debe corregirse a como dé lugar».
Entre 1930 y 1970 hubo en Norteamérica una total inversión de la razón generalistas-especialista, pasando de 80 a 20 en el año 1930 a la opuesta de 20 a 😯 en 1970 (20% de generalistas por 80% de especialistas).
Esta misma inversión se observó en América Latina, con una depauperización de la medicina general, no solamente en número sino en aspectos más vitales como su influencia sobre la vida médica, sobre su nivel sociocultural, su influjo sobre el quehacer académico, de investigación y gremial y sobre la política de salud.
Marco Histórico
El impacto de la medicina familiar en nuestros sistemas de salud, y la medicina global en nuestro continente, no puede ser comprendida si no se sitúa dentro del marco histórico.
A escala mundial advertimos la tendencia creciente a organizar nuestros servicios de salud en forma más eficiente, eficaz y coordinada, en contraposición con la proliferación desordenada de los servicios y, cualquiera sea el sistema político – económico de la sociedad en cuestión, se orienta el movimiento hacia una participación creciente del estado en la organización y distribución de los servicios de salud.
La OPS define Sistema de Salud como un conjunto de mecanismos a través de los cuales los recursos humanos y la capacidad instalada se organizan por medio de un proceso administrativo y de una tecnología médica para ofrecer prestaciones de salud integrales en cantidad suficiente y de calidad adecuada para cubrir la demanda de servicios de la comunidad a un costo compatible con los fondos disponibles.
Hoy la etapa de desarrollo de la industria o empresa de la salud en América Latina tiene como problema central la búsqueda de fórmulas para coordinar o integrar los cuidados del área de la seguridad social con los ligados a la de servicios tradicionales de salud en el sector público, orientación basada en la premisa de Grant que reza: «en países en desarrollo el reto fundamental sería el de encontrar medios de hacer uso de los conocimientos existentes y crear nuevos sistemas de organización para la distribución de servicios, reforzando el vínculo entre las universidades y las agencias que prestan estos servicios”.
Existe así, de entrada, una total incongruencia entre las premisas y la realidad de la práctica médica generalista, pues el médico general se encontraba del todo desvinculado de la acti- vidad académica de la escuela de medicina y de postgrado.
Mahler ha dicho que nuestras facultades de medicina preparan a los médicos no para ocuparse de la salud del pueblo sino para un ejercicio profesional ciego a todo lo que no sea enfermedad y tecnología para combatirlas.
Con esto el ejercicio de nuestra medicina ha sido sinónimo de medicina curativa, para la medicina de episodios mórbidos, prestando poca atención al hombre en su totalidad y a su interacción con la sociedad.
A pesar de que el sistema tradicional de educación médica está en crisis en Latinoamérica todavía impera en muchos parajes y sus características y resultados se resumen en el cuadro que sigue
EDUCACION MÉDICA TRADICIONAL EN LATINOAMERICA
| Características | Consecuencias |
| Enfasis en el área cognitiva | El individuo enfermo es lo único |
| Predominio de responsabilidad de la medicina ante la enfermedad | Médicos divorciados de la medicina general |
| Limitación al laboratorio y al hospital | Médicos dirigidos hacia la práctica privada o institución |
| Falta de identificación con la realidad nacional | Médicos sin proyección social, tendencia a la especialización y a la permanencia en las urbes |
| Formación desintegrada | Médicos autoritarios, sin identificación con el trabajo en equipo |
Tenemos así servicios de salud con una base de la pirámide sin una plena identificación de su función social y humana, sin clara conciencia de su gran valor académico, cultural y social.
En el año de 1947 un grupo de 150 médicos generales estadounidenses se reúne en Atlanta y crea la Academia Americana de Práctica General y así le dá cierta identificación al médico general, por vez primera.
En el año de 1963 se produce la primera reunión internacional convocada por médicos generales en Montreal y seis años después, en 1969, se crea la colegiatura o board de Medicina Familiar en los Estados Unidos de América con miras a la transformación o metamorfosis. de la medicina general hacia la Medicina Familiar.
Este rescate de la medicina general permite introducirle a la práctica general tradicional el elemento académico e investigativo de la que se denominó la disciplina de Medicina Familiar y esto nos permite definir a ésta en términos funcionales como el cuerpo de conocimientos y destrezas aplicados por un médico familiar para proveer cuidados de salud primarios, continuos y globales a pacientes y familiares sin considerar como limitantes su edad, sexo o queja actual; es una disciplina horizontal que comparte porciones de otras disciplinas pero las aplica en forma única a las familias y además, y esto es básico, incluye novedosos y no del todo desarrollados elementos propios de la disciplina como son la dinámica familiar, la nueva taxonomía de dolencias, el impacto de la enfermedad en el grupo familiar, nuevos campos de investigación, la especiali- dad de la consulta externa y los trastornos triviales y la importancia de la dimensión psicosocial en la práctica diaria.
Los datos previos nos indican la corta edad de la nueva disciplina que emerge hace solamente unos quince años como una jerarquización de la práctica general.
El cuadro que sigue resume algunas características que había adquirido la Medicina General tradicional y las compara con la visión revolucionaria de la Medicina Familiar
| Medicina Familiar | Medicina General |
| Posee una base histórica reciente e innovadora | Posee una historia difusa y poco definida |
| Es una disciplina académica | No ha tenido base académica |
| Centrada en la familia y la comunidad | Centrada en el individuo enfermo |
| Posee una base de investigación muy rica y prometedora | Escasa investigacióon no-dirigida |
| Posee base doctrinal y conceptual | No posee una doctrina sólida |
| Status académico | Pobre estatus académico |
| Elemento clave es la continuidad y totalidad de la atención | La clave es un cuidado médico primario indiferenciado |
| La dimensión sicosocial es preponderante | La dimensión biológica es la tradicional |
| Los aspectos de promoción y prevención son fundamentales | El aspecto curativo farmacológico es fundamental |
| Existe un fuerte componente gremial internacional | Hay un menor componente gremial internacional |
| Bien identificada como disciplina y especialidad | Suele haber poca identificación |
| Rico material de publicaciones en revistas y libros | Poco material bibliográfico propio |
El reencuentro de la medicina general y la creación de una disciplina de Medicina Familiar se desarrollan en el momento óptimo.
Para los latinoamericanos parece revivirse en lo médico la orientación de Ortega y Gasset en el sentido de que el hombre es él y su circunstancia, todo lo que lo rodea: de lo personal a lo ecológico, de lo individual a lo familiar, de lo biológico a lo psicosocial.
McWhinney describe el fenómeno nítidamente al decir: “no es por accidente que la medicina familiar emerge cuando la interrelación de todas las cosas es redescubierta, cuando la importancia de la ecología se nos hace ver a diario, cuando las limitaciones del sistema cerrado de ver las cosas se aprecian mejor y cuando los científicos biólogos empiezan a reaccionar al prejuicio en contra de la integración, la síntesis y la teleología.
Y no es coincidencia que este movimiento de ideas se da en un momento en el cual se cuestionan las virtudes del crecimiento económico, cuando lo grande de por sí cesa de considerarse bueno, cuando los valores humanos se sobreponen a la tecnología y cuando la importancia de las relaciones humanas perdurables y estables se descubren nuevamente”.
El futurista Toffler parece predecir el desarrollo de la Medicina Familiar al insinuar que el hombre de la tercera ola busca lo personal, lo pequeño, lo propio, lo general en contra de lo particular, el humanismo en contra del tecnicismo, lo universal en vez de lo específico, y lo individual y familiar en vez de la masificación.
La desmitificación del quehacer médico aparece al mismo tiempo que la socialización de la medicina en el sentido más amplio, y estos fenómenos se desarrollan como un paso posterior a la depersonalización y a la llamada introducción del sujeto en la medicina. Es función creadora de la Medicina Familiar facilitar este cambio peculiar de personalización y a la vez socialización médica.
El paciente actual, de todo nivel social y económico, añora y pide a gritos un médico de confianza, un hombre cabal, como dijera Marañón, un coordinador de acciones, alguien con clara conciencia de las distintas dimensiones de la salud y la enfermedad, preparado técnicamente para resolver problemas pero también equipado humanísticamente para comprender el sufrimiento ajeno, en pocas palabras el philie de los griegos que nos recuerda a Platón, quien escribió que la medicina es la ciencia de las cosas pertinentes al amor al cuerpo».
La acción revitalizadora de la Medicina Familiar en los sistemas de salud realmente puede ser considerada revolucionaria. Esta acción en algunos campos no puede ser medida pues es un sentimiento eminentemente íntimo y personal, cual es la sensación de identificación del médico general. Con esto queremos decir que ya existe una especialidad médica y una disciplina académica denominada Medicina Familiar y el médico que se involucra de lleno en ésta se siente realizado, se siente valioso, desarrolla una fraseología y un vocabulario propio que le diferencia de otros especialistas.
Al percatarse de que es un “especialista” de toda la persona, y no de un órgano o una enfermedad, se eleva su consideración y se revaloriza su posición. Yo considero que este es un elemento innovador clave para los servicios de salud donde, hasta ahora, el médico general estaba desubicado y no identificado con nadie. Esta sensación de bienestar psíquico que percibe este médico realizado no puede medirse con los parámetros tradicionales pero redunda en una mejor atención y una más adecuada relación médico-paciente.
Otra función innovadora fundamental de la Medicina Familiar es la erradicación del elemento triajista del médico general, quien al aparecer adiestrado satisfactoriamente y al comprender que puede resolver la mayor parte de los encuentros médico-paciete no necesita, para muchas contingencias, remitir a su paciente adscrito a otros especialistas, y cuando lo hace lo ejecuta con plena convicción de que es lo necesario y lo hace cabalmente. Su adiestramiento en medicina interna y las ciencias de la conducta le permite manejar un sinnúmero de contingencias a cabalidad y nuestra experiencia es que hace a cabalidad maniobras que antes eran del dominio del experto como en la cirugía menor, las biopsias en consulta externa, el tratamiento de infiltración en dermatología y reumatología-ortopedia, la proctoscopia, las maniobras ginecológicas de gabinete, el masaje prostático, la aplicación de botas de Unna y otros dispositivos, la consejería matrimonial, sexual, familiar, de adolescentes, de paternidad responsable y muchos otros procedimientos que se estaban saliendo del ámbito del médico
general.
Otra innovación que ejerce la Medicina Familiar es una nueva visión de la consulta externa y el cuidado médico primario.
Al encargar de este campo a un médico bien adiestrado, verdadero experto de la consulta de gabinete, no solamente se lleva la calidad de esta atención sino que se revitaliza la consulta externa. Ya no es el hospital la piedra angular de la medicina sino que lo es el gabinete, el consultorio, el centro de salud y el hogar del paciente. El médico con este cambio de actitud está renovando la técnica de entrevista, está conociendo mejor la historia natural de la enfermedad, está estudiando más la enfermedad trivial y la enfermedad prodrómica y se interesa nuevamente en la consulta domiciliaria con el afán de reinsertar la dimensión sicosocial en la diada médico-paciente.
Un ángulo que está redescubriendo el médico familiar en su quehacer dentro del sistema de salud es que el médico clínico debe cumplir una labor de promoción y prevención en salud, en los aspectos prácticos individuales y colectivos. Existía un hiato entre la teoría de los salubristas y la práctica real de cara al paciente. Ahora el médico familiar recibe adiestramiento sobre como producir cambios de actitud en el enfermo, de cómo ejercer una medicina preventiva y prospectiva en el consultorio y de cómo cumplir a cabalidad con su función de educador que es para muchos, una de las más profundas acciones del médico de cabecera. Con la depuración de las técnicas que se han introducido en estos campos por la Medicina Familiar, se revigoriza la consulta externa y mejoran los servicios de salud.
Un campo innovador introducido por la Medicina Familiar es la nomenclatura de trastornos de la consulta externa y la nuevas taxonomías de conducta del paciente. El trabajo de la WONCA sobre clasificación de padecimientos en forma de problemas y sintomatología y no solamente el tomar en consideración la causa de muerte o la enfermedad diagnosticada en forma precisa, produce un cambio de visión radical que modifica el modo de ser de la consulta médica. Esto fue posible en virtud de la metamorfosis de la medicina general y del cambio de actitudes de la medicina de cabecera.
Otra área enorme de valiosos aportes es el de la investigación.
Tradicionalmente la investigación médica estaba destinada a dos grandes campos el de la investigación básica en centros universitarios mayormente en aspectos de ciencias básicas y enfermedades particularizadas y el de la investigación clínica en grandes centros universitarios, con frecuencia de orden terciario. La investigación práctica y clínica en medicina general era rudimentaria y escasa, con pocas posibilidades de presentar los resultados y casi ningún foro disponible para intercambio de experiencias.
El advenimiento de la Medicina Familiar abre un panorama nuevo y promisorio nunca imaginado antes. Nunca antes se había estudiado la familia, la consulta externa y la morbilidad trivial como antes. Se han puesto en práctica una serie de nuevos instrumentos ideales para la consulta primaria como son el expediente orientado al problema de Weed, los distintos tipos de auditoría médica, de codificación y clasificación de enfermedades, nuevos métodos de recolección de datos, nuevas taxonomías de los padecimientos, y se estudia la verdadera distribución de los padecimientos en la comunidad, el impacto de la enfermedad en el grupo familiar, la dimensión sicosocial en la consulta de cuidados primarios, el estudio de la enfermedad prodrómica, los nuevos métodos de muestreo, los trastornos funcionales en la práctica diaria y muchos otros.
Finalmente, el desarrollo de la Medicina Familiar, con la disciplina académica como principal vertiente, y con la investigación variada que ha aparecido, trae consigo la publicación de textos y revistas sobre el tema que sirven de medio de difusión y de foro para el médico, quien anteriormente se encontró no-identificado, relegado a un segundo lugar y siempre expuesto a las presentaciones magistrales de especialistas en otros campos de la medicina; se sienta realizado y puedan dar a conocer sus experiencias. Ahora los servicios de salud cuentan con un campo casi virgen de investigación que debe entusiasmar al médico y existen las reuniones internacionales en forma de simposios, asambleas, cursos y congresos ideados, organizados y dirigidos por y para médicos familiares y generales.
Pero el imponderable en la puesta en práctica de la Medicina de Familia en nuestros servicios es la satisfacción del usuario. Esto no se puede medir con pesos y centavos pero no hay la menor duda que una medicina más humana, más continua y más integral tiene que resultar en una gran satisfacción por parte del paciente y su familia. La adscripción familiar ha facilitado el conocer mejor al paciente dentro de su comunidad, y ha permitido una continuidad de manejo que no existió. Ya el paciente puede decir, con Stuart Carne, fiel es mi médico» al hablar sobre el médico de familia.
Nuestras experiencias con el escaso personal formados en Medicina Familiar han sido muy halagadoras. Sus actitudes y preparación en el campo académico y ciencias de la conducta les ha permitido insertarse en los servicios de salud y cumplir funciones muy variadas y provechosas como han sido las de participar como directores de docencia en sus centros médicos correspondientes, activarse en la organización de seminarios y cursos dirigidos a médicos generales, presentar actividades docentes sin la intervención de otros especialistas, organizar programas de visitas a la comunidad, de servicio médico a domicilio, de educación a la comunidad, de organizar nuevos tipos de expediente clínico ideados para la consulta externa familiar, de organización de mejoras en la atención de pacientes y mejoras administrativas para los servicios de centros de salud y, muy especialmente, modificando drásticamente la forma de abordar al paciente y a su circunstancia tratando de cumplir a cabalidad con el hecho real de que la medicina debe enfocar a la persona humana como un ente biosicosocial.
Este movimiento revolucionario innovador apenas se halla en sus albores y no se verán sus frutos sino cuando cada sistema de salud posea un número importante de personas adiestradas que siembren esta semilla de actividad creadora, que en cada área se instituyan los cambios necesarios para que se implante en el aspecto operativo esta medicina y para que se tenga el tiempo necesario para desarrollar la investigación académica, clínica y de campo que abra un horizonte nuevo a la medicina de nuestros pueblos pobres.