Por Dr. Thomas Owens
Jefe del Servicio de Medicina General Caja del Seguro Social, Panamá
Artículo publicado originalmente en la Revista Lotería, No. 211, Agosto de 1973
La Medicina General, o Medicina de Cabecera, Medicina de Familia o Medicina Principal está siendo reevaluada y se encuentra sometida a la mayor consideración hoy día. Esta, que no es más que la medicina de todos los tiempos, la medicina de la preocupación del hombre por el hombre, nuevamente está resurgiendo después de haber recibido en los últimos decenios el embate de la fragmentalización de la medicina en las múltiples especialidades y subespecialidades.
La compartamentalización y parcelación, necesaria, y la sofisticación científica en la medicina desvirtuó el contacto vital y clave de la ciencia de Hipócrates, a saber, la díada médico-paciente; y al vislumbrarse este fenómeno cada vez más notoriamente, los médicos empiezan a preocuparse nuevamente por la medicina de cabecera. Se ha comprobado que es imposible captar al hombre total con un enfoque puramente científico-cultural-material y esta preocupación la vemos en múltiples médicos-filósofos y médicos sabios hace mucho tiempo.
Laín Entralgo revela que el médico, si profesa una patología científico-natural, verá al paciente como formado por dos mitades inconexas: el homo phaenomenon de Kant (es el objeto) y el homo noumenon de Kant (es la persona). La introducción del «sujeto» en el pensamiento y en el quehacer del medico, dice V. von Weizsacker, es el rasgo más profundo de la medicina actual. Ya Claude Bernard había advertido la influencia de lo moral sobre lo físico en el trato del enfermo. El creador del «milieu interne», un científico de la medicina, también fue un sabio de la medicina de cabecera.
Para comprender esta introducción del «sujeto» en la comprensión de la enfermedad, Laín Entralgo nos habla de la «rebelión del sujeto», frase que de inmediato nos recuerda a Ortega y Gasset con su Rebelión de las Masas y también sus escritos tan bellos sobre la medicina y el médico. Freud es d primero en hacer patente esta introducción del individuo, del sujeto en la práctica científica médica. La histeria del medico vienés, creador del psicoanálisis, es una neurosis recoleta, original, individual, doméstica y burguesa mientras la de su antecesor Charcot era todavía algo espectacular, era imitativa, colectiva, proletaria y hospitalaria.
Esta «rebelión» del sujeto se traduce en la clínica de nuestros días en la «psiconeurosis». Con esto aparece la medicina psicosomática de las escuelas anglosajonas, la medicina antropológica de von Weizsacker, la medicina de la persona de Tournier, la medicina de la totalidad y de la persona humana de Pende, y otras.
Aquí vemos maravillosamente como la transferencia freudiana actualiza al antiguo philias de la vieja Grecia, esta relación odiada de amistad, cariño, comprensión entre el ser que sufre y el ser que ayuda. La frase de Berard y Gubler nos sintetiza lo que debe ser la medicina: «Guerir parfois, soulager souvent, consoler toujours»; esto es lo que busca nuevamente la medicina de familia actualizada. «Hay enfermos, no enfermedades» oímos decir con frecuencia; esto nos revela en forma llana el enraizamiento del «sujeto» en la medicina verdadera.
El gran cirujano Alejandro de San Martín, hacia fines del siglo pasado, al pasar visita en una sala dijo a una niña que lloraba: «¿Por qué lloras niña, es que no tienes nadie que llore por ti?” He aquí toda la filosofía de la medicina: la empatía, lo humano, lo sutil, la comprensión del dolor del otro. (No confundamos al gran cirujano San Martín con el indígena Alejandro St. Martín quien permitiera al Dr. Reaumont el estudio de la secreción gástrica al sufrir una fistula por herida de bala).
Cuando uno atisba las nuevas tendencias de la educación médica y de los servicios médicos se vislumbra una lenta pero inexorable orientación hacia mayor énfasis en el cuidado primario o básico, hacia medicina de familia y hacia práctica familiar. Aquí debemos aclarar la diferencia entre cuidado primario, básico o inicial y cuidado secundario. El cuidado primario (primary care de los norteamericanos) es el impartido en el consultorio del médico general, es la prevención de la enfermedad, el contacto inicial y persistente con el hombre que desea conservar la salud. El cuidado secundario es el trabajo de hospital y las especialidades, es lo que se ha llamado medicina dramática, medicina de crisis, de cuidados esporádicos, o cuidados episódicos. Pero el problema irresuelto de hoy es el hombre crónicamente enfermo, la enfermedad trivial, la psicosomática, lo que hemos llamado «el problema del hombre repetitivamente enfermo de la consulta externa».
La orientación hacia la medicina de familia debe empezar desde los claustros de la escuela de medicina. Ya en 1968 y 1969 emitimos nuestras ideas en «Concepto de la Escuela de Medicina» y anotamos: «Se ha dicho que la razón de ser de la escuela de medicina es la formación de médicos idóneos generales con una visión global de la medicina (lo que hoy se ha llamado medicina comprensiva de familia) y compenetrados de la problemática de la medicina panameña». La labor de la enseñanza médica, decía Marañon, es hacer del hombre, un hombre cabal.
La medicina del siglo pasado fue inferior a la moderna en muchos sentidos: sus bases científicas eran pobres, la terapéutica restringida y muchas veces plagada de errores, pero al aplicarse el método científico a la medicina clínica la labor de enseñanza del médico clínico general, quien vive a la cabecera del enfermo que sufre ha disminuido grandemente. La función de tutor del medico general y la de guía y la de impartir su sana experiencia en cuanto al vinculo médico-paciente, el trabajo de consulta privada y de consulta domiciliaria se ha perdido. La charla magistral y la exposición del catedrático ultraespecializado se ha impuesto.
Los educadores han asumido por largo tiempo que si se adiestraba al estudiante competentemente en una gran serie de especialidades (tenemos unos veinte cursos especializados en el tercer año de la Escuela de Medicina) esto redundaría en un servicio de salud eficiente. Parece ser que esa presunción no es válida. Estos cuidados resultan descontinuados y poco coordinados, a veces ineficientes y costosos. La comisión Mills y los informes de Mills, Willard y Pellegrino recalcan que las facilidades para la enseñanza médica están organizadas alrededor de clínicas disciplinarias y especialidades y debe haber un cambio radical en este enfoque si se quiere reorientar la medicina hacia un vinculo o «rapport» médico-paciente y medico-comunidad efectivo.
Todavía en 1969, Ruhe indicó había pocos indicios de que los profesores de las escuelas de medicina mostraran interés en adiestrar al estudiante en las técnicas de la medicina de familia pues continuaba el tradicionalismo de los sistemas altamente especializados, fragmentados, científicos, y con una orientación hacia la investigación y las minuciosidades y sutilezas. Esto ha hecho que el estudiante y el médico se dejen llevar por una orientación «enfermedad» y no adquieran una visión que profundice sobre el concepto del cuidado total del enfermo. Nos hace falta algo más de la orientación Gestalt y del Weltanschauung germano.
Es imprescindible el mayor contacto entre el estudiante de medicina y el médico general lo mismo que la incorporación de programas del tipo de cuidados médicos en casa y del sistema de preceptores o tutores para que el estudiante que se forma viva al lado del méedico generalista la medicina diaria, la preocupación diaria, las trivialidades de la medicina, el trabajo de gabinete y el maravilloso lazo que une al generalista con sus enfermos.
Muchos informes recientes revelan el hecho escueto de que mientras haya la necesidad de servicios de salud habrá la necesidad de un médico que asuma la responsabilidad continua de mantener esa salud del paciente como individuo de y de la familia como unidad social de la comunidad. También se afirma que este profesional debe poseer un sustrato básico de conocimientos en toda área de la medicina y debe mantener sus conocimientos al día a través de su uso constante.
El médico general no es el médico superficial sino, el médico de la profundidad abarcadora; debe entonces tener la capacidad de abarcar distintos campos y al mismo tiempo establecer un estrecho contacto empático con su paciente. Es pues, un hombre que tiene una labor ardua y debemos escogerlo y prepararlo adecuadamente; se va a inmiscuir en la más difícil de las disciplinas médicas: tendrá que saber parcelar muy bien su tiempo para tener frescos los conocimientos y las técnicas necesarias, profundizar en nimiedades innecesarias y sobre todo estudiar e investigar en muchos campos, escogiendo lo relevante.
El especialista solamente escudriña en su especialidad y echa a un lado el panorama amplio de la medicina. El médico general debe dominar las técnicas básicas pero al mismo tiempo reconocer cuando sus enfermos requieren un estudio más sofisticado. Este médico de familia será pues, en cierto modo, un especialista; un especialista en término de las funciones que ejecuta, en forma amplia, a diferencia del que trata solamente ciertas enfermedades (oncólogo) o ciertas porciones del organismo (oftalmólogo) o aquel que limita su trabajo en base a la edad cronológica de sus enfermos (pediatra).
Este médico debe poseer la capacidad de percibir la necesidad de hacer medicina individual y medicina comunitaria, debe mantener esta difícil díada y debe siempre tratar de favorecer a las masas. Este es el «médico principal» de la Organización Mundial de Salud (OMS), es el médico básico, el generalista, como se ve en el Reino Unido, en Dinamarca y en los Países Bajos.
La gran mayoría considera que este profesional debe asegurar el primer contacto con el paciente y, si éste es al mismo tiempo el médico personal del enfermo, todavía mejor, ya que, además, la mayor parte de los padecimientos cae dentro de la competencia del mismo. Debe reconocerse que los pacientes de hospital son una proporción relativamente escasa del volumen total de los que sufren.
La fuentes fundamentales de ataque futuro deben trasladase del drama del hospital hacia la promoción de una salud positiva. El médico de familia está inmiscuido en una especialidad de amplitud en vez de una de profundidad y está situado en un campo en el cual los términos básicos son amplitud, continuidad y comprensión. Amplitud en el sentido de abarcar muchos campos y todas las edades; continuidad, en el sentido de la necesidad de prestar servicios persistentes a través de las múltiples vicisitudes a que se someten sus pacientes; comprensión, en el sentido de englobar y escudriñar en todo ámbito de la persona humana para resolver buena parte de los problemas de todos los días.
Este médico de familia debe saber, entonces, algo de cirugía menor, ginecología de gabinete, obstetricia y traumatología elemental, medicina preventiva, psicología clínica y debe saber reconocer una urgencia, saber cómo tratar un caso de urgencia, debe poder coordinarse con los especialistas, saber cómo remitir un paciente, conocer la técnica de la interconsulta y la relación continua con el personal para-médico.
Finalmente, debe saber reconocer sus limitaciones, tener suficiente criterio médico para reconocer lo que debe tratar y lo que requiere ser estudiado por otros.
Carmichael define la medicina de familia como «el cuerpo organizado de conocimiento o la disciplina científica que tiene que ver con el mantenimiento comprensivo y continuo de la salud de pacientes y de sus familiares». Define a lo que se ha llamado «práctica de familia» como «la aplicación de principios y técnicas de medicina de familia con miras a proveer salud comprensiva y continua a los pacientes».
Esta medicina de familia, así entendida, no solamente concierne al médico, sino también al antropólogo cultural, al sociólogo y al psicólogo. El término «médico de familia» debe restringirse al que presta atención a todos los pacientes de cualquier sexo y edad, aunque esta práctica de familia pueda ser impartida por el pediatra, el internista o el cirujano general. Como disciplina es única en el sentido de ser una «especialidad» básicamente de función y hace énfasis en la función comprensiva y abarcadora y el cuidado continuado del enfermo, de su familia y de su comunidad.
La medicina general, como la vemos hoy, está sufriendo cambios radicales y creemos que el médico general del futuro será un nuevo médico en muchos sentidos. Quizá lo veremos un poco como el médico de cabecera de antaño, o más bien como un nuevo médico coordinador de servicios, o como un integrador del equipo de salud, del plan diagnóstico y terapéutico e integrador de los programas de adiestramiento en la escuela de medicina y en el post-grado.
Al formarse un equipo de salud todavía no vemos ese hombre clave con una actitud especial de comprensión, de humanismo, de visión panorámica. La American Academy of Family Physicians de los Estados Unidos, una asociación de médicos generales que posee más de 35,000 miembros, está haciendo una labor extraordinaria para propulsar las ideas que en parte hemos expuesto. Es imprescindible que nos propongamos continuar por este sendero en otros lares e insistir en la reevaluación de la medicina y una humanización de la misma. El médico de familia tiene que organizare, tiene que unirse y tiene que luchar con una consigna común. Tiene que entrar nuevamente dentro del carril de la medicina administrativa y la medicina académica para, por un lado enriquecer los programas de prestaciones por medio de su visión panorámica y humana y, por otro lado, entrar de nuevo en los claustros universitarios y en los programas de post-grado para reorientar la educación médica hacia la medicina de cabecera y no la medicina de crisis y de drama de hospital que recibe el estudiante.
La verdadera medicina no es la del hospital – ésta es artificiosa- ni es la de la enfermedad esotérica o fulminante; es la del paciente que acude al médico en busca de comprensión, de alguien con quien discutir su desdicha o de alguien en quien confiar un secreto. Más diáfana definición no podemos hablar que la que enuncia un erudito: «¿Qué es el médico, pues?” y dice: “Eres, por lo pronto, un ente que puede enfermar, y que un día u otro estará enfermo. Y entonces, desde el fondo mismo de tu ser sentirás la necesidad de que te atienda y ayude un hombre dotado de saberes técnicos especiales y dispuesto a conducirse como amigo tuyo. Con menos palabras, un buen médico».
Para hacer del médico general de hoy «un buen médico», un médico cabal, como decía Marañón, tenemos que reevaluar y reestructurar su adiestramiento y calar hondamente en su personalidad. Tenemos que iniciarlo en esta actitud de médico de familia desde las aulas de la escuela de medicina y allí iniciar esa ardua labor de guía psicológica, de enriquecimiento de su personalidad y no solamente impartirle lecciones de psicología clínica.
Será pues una empresa continua, pesada, y de constante agonía, pero de ella dependerá el resurgimiento del médico de cabecera, del real binomio médico-paciente y de la mejor salud y mejores prestaciones para el individuo y para su comunidad.