Por Dr. Thomas Owens
Revista Lotería No. 439, noviembre-diciembre de 2001
Durante las últimas décadas ha habido progresos impresionantes no sólo en la medicina tecnológica y de especialidades, sino en el estudio de las ciencias de la salud y las profesiones involucradas con la salud.
Para los no iniciados en los términos «atención primaria», «numídico primario», «enfermera primaria», «personal de atención primaria» puede no tener mucho significado e interés; pero sí lo tendrán para aquellos que buscan cuidados médicos sensibles, holísticos, personalizados y continuos; no importa la gravedad o sencillez de sus problemas de salud.
Hasta poco después de la época del Informe Flexner, en 1910, toda la medicina era provista por el práctico general; pero ya en la segunda década del siglo pasado se advirtió que la medicina se hacia más compleja y más sofisticada
En 1917 se creó la primera agrupación colegiada de médicos, el Board de Oftalmología de los Estados Unidos, el cual incluyó a los cirujanos que mayormente tenían pericias en intervenciones oculares. En 1923 el prestigioso médico Peabody indicó que parecía que el médico general se transformaba en un «agente de negocios del especialista» y servía de remitente «referidor» de pacientes al especialista.
Cada lustro el especialista se transformaba más en superespecialista, de tal forma que en 1930 el mismo Flexner reveló que se estaba perdiendo el juicio clínico debido a la compartimentación del conocimiento.
Para el año de 1969 ya existían en los Estados Unidos 19 entidades colegiadas, en las más variadas especialidades. La Medicina de Familia fue la especialidad número 20.
Los médicos generales parece que serian suplantados por expertos de todo tipo, con frecuencia con una visión escotomizada de la medicina, como dijo Stephens.
Durante la década de los sesenta, tres grandes comisiones de salud de los Estados Unidos ofrecieron sus informes al gobierno y a la comunidad: las comisiones Miliss, Folsom y Wilard, en las cuales se pedía a gritos un nuevo tipo de médico y una nueva forma de atención de salud. Pero las dificultades eran múltiples. No había modelos a quien emular, las experiencias no presentaban un modelo de atención persona1izada ni general, ni holística, ni integral, ni continua. De aquí aparece la Atención Primaria de Salud como una estrategia para responder a la demanda de cuidados médicos y de salud basada en la promoción de la salud, el mantenimiento de la salud, la prevención de la enfermedad, el cuidado de los sujetos y familias con problemas sencillos, padecimientos no complicados, dolencias latentes crónicas y problemas de atención en el domicilio y en la consulta ambulatoria. A mediados de la década de los sesenta ya se vislumbra la creación de una «metamodosis» de la Medicina General, en el decir de Pisacano, donde se produjo la academización de la práctica general para transformada en una disciplina médica de Medicina Familiar.
McWhinney, en la Universidad de Westem Notario en el Canadá, fue de los primeros en definir esta nueva forma de practicar la medicina. El mismo McWhinney reveló poco después que se sentía «culpable» en parte por la introducción de lo que se llamó «Atención Primaria de Salud» (APS) ya que los cuidados de salud básicos serían los que ofrecía el médico familiar. Subsiguientemente, Stephens indica que la estrategia de APS era el «género» mientras que la «especie» principal seria la Medicina Familiar. En los Estados Unidos el «genero» incluye las «especies» de Medicina Familiar, Medicina Interna General, Pediatría y Obstetricia y Ginecología.
Ya antes de producirse los cambios de los sesenta, Miller había modificado las concepciones en la ciencia con la Teoría de los Sistemas Biológicos y esto tuvo impacto notorio en el origen de la disciplina de Medicina Familiar. Posteriormente, quien venia desde poco después de la Segunda Guerra Mundial, proponiendo el nuevo paradigma de cuidados de salud, George Engel, presenta su innovadora visión de medicina biopsicosocial en la cual revela que la atención de salud estaba casi consumida por el reduccionismo fisioquímico y la primacía tecnológica, de tal forma que el dogma decía que toda actividad de un ser vivo se podía explicar por sus componentes mo1eculares y todo problema humano se podía resolver por la tecnología (falacias descritas por McWhinney, Stephens y Galperin). En la misma época, Fábrega enuncia la clara diferencia entre enfermedad y dolencia o padecimiento, lo cual reforzó más la necesidad de una visión biopsicosocial de la práctica médica.
Enfermedad era la patología del paciente, el aspecto reduccionista basada en Newton y Virchow; dolencia era mucho más que enfermedad, era la enfermedad más lo que sentía el paciente. Cada paciente puede tener una dolencia distinta aunque sufran la misma enfermedad. Padecimiento o dolencia es el prototipo de término de uso en la medicina ho1ística originada en la isla de Kos.
Para Cannon, la salud celular era un estado dinámico de »homeostasis» o equilibrio en el organismo. Hoy se le trata de unir ese dinamismo a la definición de salud, como es el caso del equilibrio dinámico entre el yi y el yang de las culturas orientales o el caso nuestro de estado dinámico de bienestar de las tres esferas, física, mental y social dentro de un desarrollo humano integral en una relación armónica con el ambiente y como un bien colectivo, la cual es la interpretación ecológica y social. La buena calidad de vida es la salud. La pobre calidad de vida es la enfermedad. Así, salud y enfermedad son conceptos bipolares, como buena y pobre calidad de vida.
El mismo Cannon, en la década del treinta, fue más allá de lo físico y lo organicista al revelar que «el organismo social, como el corporal, no puede ser vigoroso y eficiente a menos que los programas sociales y económicos portadores de bienestar le aseguren las condiciones mínimas que exige una vida sana». Así había que tener una ‘homeostasis biológica» y una «homeostasis social».
Hasta el propio Virchow, el gran patólogo, epicentro de la teoría reduccionista de la medicina, se quiso pasar al otro lado, al indicar «la enfermedad se gesta en las propias condiciones económicas y sociales, por lo que para evitarla se requiere la participación colectiva». La APS y la Medicina Familiar son, al decir de Zurro, ámbitos estrechamente relacionados y la APS es el terreno de actuación fundamental del médico de familia, mientras que la Medicina Familiar es la herramienta clave para el desarrollo pleno de la APS.
La APS es la estrategia; la Medicina Familiar, la disciplina para realizarla. De tal manera la APS seria la pieza fundamental de cualquier sistema sanitario, habida cuenta que desde 1961 se sabía que la atención en salud y enfermedad de una población se daba categóricamente en el consultorio y la atención comunitaria; en el caso de Kerr White 235 pacientes, de un total de 250, bien controlados por medio de un médico generalista sin la necesidad de ser enviados a otro profesional.
A partir de la conferencia de la Organización Mundial de la Salud y UNICEF, en la ciudad de Alma Ata, en 1978, se reorientó toda la organización mundial de la salud; se pasó de un modelo mecanicista, médico, a un modelo integralista de salud. Ya se vislumbra que lo que se decía hasta entonces, que la economía producía salud, era realmente lo opuesto; que la salud hace que prosperen las economías. Desde ese entonces se define la APS como: «La asistencia esencial, basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y las familias de la comunidad, mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan acceder, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad, autodeterminación. Forma parte integral tanto del sistema de salud del país del que constituye su función central y el foco principal, como del desarrollo social y económico de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, de la familia y de la comunidad con los Sistemas Nacionales de Salud al llevar lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria”.
La APS, así entendida, debe incluir no menos que lo siguiente:
Una educación concerniente a los problemas de salud prevalentes y los métodos para prevenirlos y controlarlos.
Promoción del abastecimiento de alimentos y de una adecuada nutrición.
Un adecuado suministro de agua potable y de servicios sanitarios básicos.
Atención de la salud materna e infantil que incluya la planificación familiar.
La inmunización contra las principales enfermedades infecciosas.
La prevención y el control de las enfermedades endémicas locales.
7. El tratamiento apropiado de las enfermedades y las lesiones comunes.
La provisión de los medicamentos esenciales.
Las estrategias mundiales para alcanzar las metas de «Salud para todos» inicialmente para el 2000, luego para el 2010, se resumen en las metas globales siguientes:
1. Toda la gente de cada país tendrá acceso inmediato como mínimo a los cuidados esenciales de salud y la derivación en el primer nivel.
2. Todos estarán invo1ucrados en su propio cuidado y en el de sus familias, lo mismo que en acciones comunitarias para la salud.
3. Todas las comunidades compartirán con sus gobiernos las responsabilidades de atención de salud.
4. Todos los gobiernos asumirán la responsabilidad general de la salud de su población.
5. Agua potable y servicios sanitarios serán accesibles a toda la gente.
6. Toda la gente será alimentada adecuadamente.
7. Todo niño será inmunizado contra las principales enfermedades infecciosas infantiles.
8. Las enfermedades transmisibles en los países pobres no serán significativamente mayores en el 2000 a lo que fueron en países ricos en 1980.
9. Se hará todo lo necesario para la prevención y control de las enfermedades no transmisibles, y se promoverá la salud mental, mediante la influencia sobre estilo de vida y el control del medio ambiente fisico y psicosocial.
10. Los medicamentos esenciales serán accesibles a todos.
Esta nueva forma de ver la atención de salud es notoriamente diferente a la orientación de antaño de tipo de asistencia ambulatoria de consulta externa extramuros como es:
ATENCIÓN TRADICIONAL APS
Objetivos
Enfermedad
Curación Saludos
Prevención y cuidados
Contenido
tratamiento
trato episódico
daño específco
promoción de salud
continuidad
cuidado global
Organización
especialstas
médicos
trato individual
generalistas
otros profesionales
equipo de salud
Responsabilidad
región aislada
dominio médico
recepción pasiva
inter ectorial
participación
comunitaria
autorresponsabilidad
Vuöri enfoca la APS no solamente como una estrategia, sino como un conjunto de actividades, como un nivel de asistencia o como una filosofía. Como estrategia organiza los servicios de salud proyectados y coordinados para cuidar de toda la población, ser accesibles y proporcionar todos los cuidados inherentes a la APS, en forma eficiente y con colaboración intersectorial.
Como conjunto de actividades incluye las premisas de educación sanitaria, alimentos y nutrición adecuados, agua potable, saneamiento ambiental, atención materno infantil con inmunizaciones, prevención y control de enfermedades endémicas, tratamientos básicos y farmacoterapia. Como nivel de asistencia significa el primer punto de contacto del individuo y la comunidad con el sistema de salud; toma de contacto mutuamente interactiva, y con la familia y la comunidad global, sana o enferma, con promoción del autocuidado y la autorresponsabildad.
Por filosofía se entiende el desarrollo de un sistema de salud que ha de asumir el derecho a la salud en el marco de los derechos fundamentales de las personas para que responda a criterios de justicia e igualdad. Es, entonces, una filosofía de la atención de la salud.
Sea comprendida como estrategia, conjunto de acciones, nivel de asistencia o filosofía, la APS posee algunos elementos primordiales que la caracterizan:
Integral. Comprende al sujeto como un ente biopsicosocial, con esferas que se entrelazan y confunden y deben dar una perspectiva basada en la Teoría Sistémica de Miller.
Integrada. Se debe integrar en forma funcional con los otros niveles del sistema salud y desarrollar los elementos de promoción, prevención, tratamiento, y rehabilitación interrelacionados.
Continuada. Debe dar cuidado a toda la vida de las personas y sus familias, desde el nacimiento hasta la ancianidad y a través de todos los ambientes del hogar, la escuela, el trabajo, el asilo y hasta el hospital. Un problema de dolencia será sólo un episodio dentro del cuidado permanente y continuo.
Activa. Los protagonistas han de actuar anticipadamente para resolver los problemas de salud, no como meros receptores pasivos de las demandas, con referencia especial a la promoción y prevención.
Accesible. Todos deben poder acceder a los servicios de salud, no sólo en el aspecto geográfico sino en lo económico, burocrático y discriminativo, y con referencia especial a la promoción y prevención.
Equipos de salud. Grupos de trabajo, multidisciplinarios, con profesionales de salud y otros que tengan buen equilibrio, empatía y clara visión de la función social.
Comunitaria. Debe proporcionar atención de salud a la colectividad con la participación activa de toda la comunidad.
Programada. Las actuaciones de salud deben ser basadas en programas, en objetivos, en metas, en acciones y con recursos reales que permitan evaluación periódica bien definida
Investigativa. Debe desarrollar docencia e investigación a todos los niveles, educación permanente de los profesionales, su actualización e investigación de todas las materias que le incumben, al buscar siempre lo prioritario. Parker ha indicado que los tipos de liderazgo medibles en un equipo de APS serían:
a) el manejo gerencia1
b) el liderazgo carismático
c) el manejo y la coordinación de los pacientes
d) la relación primaria médico-paciente
e) la toma de decisiones médicas
f) el desarrollo del equipo de salud.
El médico y la enfermera han de actuar siempre en todas estas esferas funcionales, pero sólo ocasionalmente en la de desarrollo del equipo. El trabajador social ha de actuar en todas las esferas, pero en menor grado en las decisiones clínicas. El terapista familiar no interviene en la toma de decisiones clínicas, pero a veces en la coordinación de pacientes y en el desarrollo del equipo.
Otros miembros del equipo de salud pueden participar algunas veces en todas las esferas y, finalmente, los miembros del equipo de apoyo podrán en algunos casos participar en el manejo gerencial, en el carismático y en la coordinación de pacientes.
La APS, como filosofía, trata de modificar drásticamente la perspectiva histórica de los cuidados de salud: de «atención médica» a la «atención de salud»; de la clasista de medicina para pudientes a medicina para todos; de asimétrica donde el profesional era el todopoderoso al simétrica donde se comparte con el paciente en forma de alianza, no de contrato, como indica Stephens; de la bipolaridad de lo técnico o lo humano a un trato planamente humanizado.
Borrel Carró y Cebria Andreu recuerdan el dicho de Peabody «curar algunas veces, mitigar muchas, consolar siempre».
Con los conceptos de APS y el paradigma biopsicosocial viene la orientación de salud del nuevo milenio hacia el deshospitalocentrismo y la creación de unidades de atención de medicina familiar, como indica Ceitlin. El enfoque de cuidados de salud basados en bienestar y prevención en vez de enfermedad y muerte, de trabajo en equipos de salud, de pacientes y familias en alianza de igualdad con el médico y de responsabilidad compartida por todos seria un cambio trascendente no fácil de instaurar.
La estrategia de la APS alcanza plena vigencia a partir de 1978, la disciplina de Medicina Familiar ocupa la posición de brazo armado o clave operativa de la APS. Este personaje, el médico familiar o su homólogo o progenitor, el médico general, han de ser los pioneros de la nueva medicina integral y holística, creación de Hipócrates en la isla de Kos hace 24 siglos. Pareceremos iconoclastas al tratar de instaurar esta reorientación de la atención de salud en nuestro medio regido por la medicina galénica de Knidos. Dados los enfoques anotados se entiende que la APS no es lo mismo que una disciplina, una especialidad o una práctica médica según lo ha descrito Carmichael. Se intuye, además, que la misma es mucho más que una actividad médica, pero que en el quehacer médico la disciplina que se encuadra mejor en ésta es la Medicina de Familia o la Medicina General actualizada. Otras disciplinas, aunque generalistas, no cumplen con las premisas propias de la APS como es la atención de personas de todas las edades y con cualquier problema.
La APS cumple a cabalidad las funciones del Primer Nivel de Atención y del Segundo Nivel de Atención, en todas sus gradaciones o escalones. Así resulta ser la otra cara de la moneda de los servicios de salud: 1) APS 2) medicina de hospital
III o IV. La práctica médica y de salud en APS ha de ser de medicina holística, la medicina hospitalaria, intramuros puede muy bien seguir el modelo reduccionista u ontológico.
Las características claves de la APS hacen necesario un cambio de actitudes de todos los personajes del equipo de salud, no solamente del médico. Esto requiere un programa cuidadoso y permanente de educación continua que permita que la enfermera, la trabajadora social, el psicólogo y otros se empapen de los pormenores de esta estrategia de salud. Lo mismo debe suceder con las autoridades principales de salud, para que desde el nivel ejecutivo y de toma de decisiones haya comprensión clara de la APS.
El reto está planteado desde la década de los sesenta. De la Escuela de Knidos hacia la escuela de Kos, del paradigma médico biologista al biopsicosocial de Engel; del enfoque tecnológico al científico-humanista; del manejo por superespecialistas al manejo integral por generalistas de Medicina Familiar y Medicina General moderna.