THOMAS .P OWENS J.
«Sin la historia no se sabe dónde se está, y por tanto quién se es y dónde se quiere ir y puede ir».
Julián Marías.
La medicina es la única profesión que se origina por la simpatía de una persona por otra persona humana.
Desde el momento en que un ser que sufre requiere del cuidado de otro y se alivia por el afán y quehacer de otro, a ese contacto inicial se le llama Medicina.
A pesar de que el gran Leriche dijo: «El único dolor soportable es el dolor ajeno», el individuo prehistórico reconoció que debía tratar de remediarlo y percibió la necesidad de hacer algo por el prójimo.
Se pierde en la historia quiénes fueron los primeros médicos, pero no hay duda de que fueron éstos, los shamanes, los hechiceros, los brujos y los curanderos. Sus poderes mágicos aliviaron los males del cuerpo y del alma y no fue sino hasta unos 2000 anos antes de Cristo, cuando se percibe en Mesopotamia, en el Valle del Nilo, por medio del Código de Hammurabi, una clara visión de las funciones del médico primitivo empírico, con «Especialización» en tratar trastornos del ojo, del intestino, de órganos internos u otros.
Los especialistas o expertos en la medicina no volvieron a reaparecer sino en la primera mitad del siglo 20.
Es así como al Médico se le adscribe un núcleo ancestral o un centro medular, profundo y casi imperceptible; luego un estrato cultural, su cultura médica; y externamente, una corteza de especialización médica, como lo señala Ceitlin.
El núcleo ancestral de hechiceros y curanderos es abarcado por la cultura médica, hoy científica, académica y universitaria que le da los matices inherentes al médico moderno.
Fácilmente una corteza, a veces desproporcionadamente gruesa, le imprimió un cariz particular de experto al galeno. ¿Por qué cuando nos indagan sobre nuestra profesión, respondemos: «Ginecólogo o Reumatólogo», y no Médico, mientras que un Ingeniero Eléctrico o Abogado Criminalista contesta simplemente “Ingeniero o Abogado”?
Stephens, hace unos lustros, profundizó sobre el centro medular del médico, en este caso, el Médico Familiar y anota que este profesional es visto con temor por los especialistas del hospital, pues es un «hereje» entre los médicos, ya que puede caer en la hechicería o la medicina tradicional cuando menos se espera.
Este nuevo médico, afirma el autor, adora a otros dioses en otros altares, como son los de la reconciliación, la bondad, la piedad y la vida, sin dejar de lado la ciencia moderna y lo actual.
Nacimiento de la medicina occidental
Los albores de la Medicina Occidental, como la conocemos hoy, se dan en la vieja Grecia durante seis siglos, esta medicina de empirismo, ligada estrechamente a la Filosofía, nunca mostró un lindero preciso entre la Medicina y la Filosofía, ni entre Ciencia y Arte.
De esta época Helénica, con luminarias como Hipócrates y Heródoto, como Platón, Aristóteles, Hezófilo y Erasistrato, así como los de la Escuela de Alejandría, provienen las dos grandes vertientes que hasta hoy día prevalecen como paradigmas de la práctica médica, la Escuela Isleña de Cos y la de Tierra Firme de Knidos. Mc Whinney nos compara ambas orientaciones en el cuadro siguiente:
Escuela de Cos Escuela de Knidos
Organismo y Enfermedad Órgano y Enfermedad
Individualismo Clasificación
Concreta Abstracta
Regímenes Remedio específico
Holística Reduccionista
Hipocrática Galénica
Sydenham Virchow
Balint Tecnología
Engel Subespecialistas
Podemos por cuenta nuestra. elaborar otras características propias de cada paradigma a saber:
Escuela de Cos
Escuela de Knidos
Biopsicosocial
Biológica
Dolencia
Enfermedad
Contexto
Órgano
Promoción, Prevención
Patología
Teoría Sistémica de Miller
La Física de Newton
Reverberaciones
Acción – Reacción
Causas Multifactoriales
Causa única
Explicación Sencilla
Explicación Completa
Exámenes escuetos
Exámenes exhaustivos
Salud y Vida
Enfermedad y muerte
Continuidad
Lo episódico
Probabilidades
Posibilidades
Al morir Galeno, 200 siglos después de Cristo, se inicia la Edad Media, con largos años de oscurantismo, aunque hubo algunos intentos de academización de la medicina con la creación de universidades y bosquejos de escuelas de medicina. De esta remota época son los centros del saber de Bologna, Nápoles, Salerno. París, Montpellier, Coimbra, Salamanca, Oxford y Cambridge.
El Renacimiento, con su cuna en Leonardo, Durero, Rafael y Miguel Ángel, activa nuevamente el saber humano en todos los ámbitos, y estos hombres universales, aunque no-médicos, expertos dibujantes y artistas, influyen sobre otros que investigan, disecan cadáveres, ejecutan autopsias y originan textos y atlas de Anatomía. Aquí aparece Silvio en París, Vesalio en Bruselas, Eustaquio en Roma, Falopio en Padua y Arancio de Bologna.
El médico de entonces es principalmente médico de ciudades grandes, médico de las cortes, médico de los adinerados. En el Continente Americano, particularmente en las colonias del Norte, los médicos en el siglo XVII, graduados como tal o empíricos, practicaron como médicos plurifacéticos, como cirujanos, como clínicos, como parteros o como consejeros.
Siglo XIX
A inicios del siglo XIX se usó por primera vez, el término «Práctico General», en un número de la revista Lancet. Por esto nos dice Mc Whinney que el médico general «General Practitioner» nació en América en un siglo, pero se le dio ese nombre al siglo siguiente.
El siglo XIX fue el siglo del Médico General, pero hacia fines del mismo, consolidada la Revolución Industrial, se fundó por Sir William Osler, la Escuela de Medicina John Hopkins en Baltimore, bajo el modelo germánico de profesores especialistas con dedicación exclusiva hacia 1889.
El mismo Osler crea la nueva especialidad de Pediatría en 1892.
En los inicios de éste siglo, en 1910, aparece el informe Flexner, por medio del cual se transforma la educación médica en Norteamérica. Se disolvieron un gran número de las 155 escuelas de medicina y se consolidan en base a un curriculum de Pregrado en dos etapas: Premedicina y Medicina, con una carrera médica dictada por especialistas o expertos dentro de departamentos, con rotaciones clínicas en los hospitales universitarios y con un énfasis en la investigación.
El antiguo médico de cabecera fue erradicado de las corrientes académicas y dejado fuera del contexto de la docencia médica. El estudiante se quedó sin una figura a quien imitar como practicante de la medicina y sin las grandes experiencias de quienes desarrollaron la atención primaria de salud.
La Práctica de Medicina General
En Europa ya existía una tradición de «práctica general». Quizá fue Eduardo Jenner, hace dos siglos, el primer «especialista en Medicina General» con su estudio de la vacuna antivariolosa, la anafilaxis, la fiebre reumática, las flores y las plantas y gentes de su región.
Un siglo después, también en Inglaterra, floreció la época del «verdor de la Epidemiología», particularmente con dos médicos generales corno lo fueron Sir James Mackenzie y William Pickles.
Mackenzie, quien atendió el parto de Pickles, es considerado por algunos como el Padre de la Cardiología, por haber sido un estudioso de la función cardíaca y los factores de riesgo coronario, mismo que por sus conclusiones sobre lo prospectivo y sobre la benignidad de la arritmia sinusal. Pick1es, quien atendió pacientes en los alrededores de Wensleydale durante 5O años, considerado el Padre de la Epidemiología Moderna, fue un sencillo y académico médico general; inglés, estudioso del Herpes Zoster y su relación con la Varicela, la Hepatitis, la Disentería y del Sarampión.
Transcurrió medio siglo para que la sociedad y los propios médicos captaran el valor y la clave de la práctica general. En 1923 Peabody escribió que parecía que desaparecía el médico general y se transformaba en un agente de pacientes del especialista; y en 1930, el mismo Flexner anotó que la excelencia clínica se disolvía al fragmentar la atención de pacientes por expertos de órganos.
Balint, en el sur de Inglaterra, en la década del cincuenta, estudia cuidadosamente al médico general inglés y dedica su vida a la pesquisa de la relación médico-paciente, al comportamiento del médico, al contexto del padecimiento, a la «droga» llamada médico y a la creación de grupos de discusión, “Grupos Balint” para catarsis entre colegas.
Nace la medicina familiar
En el año de 1947 se funda la Academia Americana de Medicina General, engendrada por 150 médicos generales, que se transforma en la pujante organización: Academia Americana de Médicos Familiares, en el año de 1969.
Estos médicos precursores se percataron de que para rescatar la práctica general tradicional, había que crear la disciplina médica de Medicina o Práctica Familiar, la cual tendría que cumplir con las premisas básicas de poseer un campo muy suyo de conocimientos, un área propia de acciones, un adiestramiento riguroso de posgrado y un rico componente de investigación, como lo describe Richardson en 1975.
Los siguientes 20 años ( 1947-1967) se traducen en la primera generación de médicos de familia, mayormente autodidactas, de una visión asombrosa y un cúmulo de vivencias que crearon los cimientos de bases intelectuales y de epistemología de la nueva disciplina de medicina familiar.
Esta no se crea como el Ave Fénix, por generación espontánea, ni por fragmentación de otra, sino como transformación de la práctica general tradicional, lo que llamó Pisacano, la «metamorfosis de la práctica general».
Claves para la medicina familiar
En 1996 se presentaron tres informes claves para el desarrollo de la medicina familiar en Norteamérica:
El informe Folsom, donde se recalca que: todo ciudadano debe tener un médico personal de cabecera.
El informe Miller, donde se insiste en la creación de un médico primario que ofrezca atención integral, continua y diferente
El informe Willard, en el cual se define el programa de adiestramiento de este médico y la creación de una colegiatura o «Board» de medicina familiar.
Una pléyade de médicos creadores son los artífices de la nueva disciplina médica:
Huygen, en Holanda, con su experiencia comunitaria que se traduce en su obra sobre las familias de su pacientes con nombres de flores en 1978.
Farley y Haggerty con sus pasantías de medicina familiar
Gayle Stephens, Lynn Carmichael y Jack Medalie, eruditos, profundos y creativos, también en Norteamérica
John Fry y Julian Tudor Hart en Inglaterra y Gales, quienes siguieron la transformación que inició Balint
Mc Whinney, Apóstol de la Medicina Familiar, con su grupo de expertos canadienses como Brennan, Hennen, Shires y Moira Stewart; Smilkstein, Rakel, Taylor y Geyman, creadores de iniciativas y jerarquización académica de la disciplina en Estados Unidos
Zurro y su grupo en España, todos colaborando en el parto eutócico de la disciplina de medicina familiar.
La medicina familiar se origina como una idea cuyo tiempo había llegado y siguió en el Norte los pasos que, según Stephens, debía llevarla al sitial académico que había perdido: en el inicio una etapa política, luego una administrativa, para finalizar en su etapa académica, dentro de la atención médica primaria, que es el género y ésta es una de sus especies, sin duda alguna la primordial.
La medicina familiar, una especialidad de inserción social, como hemos visto,
se origina por la presión política de los grupos organizados de la sociedad, quienes percibieron que en un corto lapso, la medicina norteamericana pasó de obstinada escasez
a excesos exagerados, sin haber pasado por una suficiencia feliz, como lo expresó Paul Starr.
Los pacientes se encontraban insatisfechos con el cuidado médico y su despersonalización, sin una alianza médico – paciente y muchas veces una dilución de responsabilidad o una colusión de anonimato, tan bien descrita por Balint hace 40 años.
En los inicios de la década del sesenta, Kerr White presentó su investigación sobre mil ciudadanos mayores de 15 anos de edad en una población determinada.
Durante un mes, escogidos al azar, 750 presentaron síntomas, pero solamente 250 fueron a consulta médica con el médico general de cabecera. De éstos, nueve tuvieron que ser hospitalizados, cinco fueron enviados a un experto y uno fue hospitalizado en un centro de tercer nivel. Este trabajo causó un revuelo dentro de la comunidad que expresó muy elocuentemente lo trastocado de la atención médica y la educación médica.
Una década después del trabajo de White, Carmichael presentó sus experiencias en cuanto a la consulta externa en medicina familiar, el»Modelo de Carmichael», donde en una muestra tomada al azar, de 100 consultas, clasificó el 50% como con patología y 50% sin patología. Del 50% con patología, unos 35 pacientes presentaban patología autolimitada, 10 pudieron ser tratados por el médico familiar y 5 tuvieron que ser enviados a un consultor.
Del 50% sin patología, 35 pacientes sufrieron problemas de orden psicosocial, 10 asistieron para procedimientos preventivos y 5 fueron por problemas de orden administrativo. A éstos últimos los denominó “Modelo de Adversario «.
El 15% con patología progresiva lo llamó el «Modelo Biológico «. Todos
las restantes, un 80% (autolimitados, preventivos, administrativos) los llamó «Modelo Relacional».
El meollo de la atención primaria, el «Modelo Relacional» es la clave de la práctica familiar, y el campo del quehacer principal de este nuevo personaje, el médico familiar.
El Médico Familiar se percató que muchas veces era más importante saber por qué visitaba el paciente al médico y por qué en ese momento para poder hacer un diagnóstico más preciso.
Mc Whinney advirtió siete razones por las cuales existía la consulta médica por límite de tolerancia (un dolor severo), por límite de ansiedad (un temor especial y particular) por agenda escondida o conducta señal (heterotético), por un problema administrativo (modelo de lo adversario de Carmaichael), por oportunidad (receta para su madre), sin enfermedad (consejería o catarsis) o finalmente, el paciente hace la consulta por una razón y se encuentra otro padecimiento (lantánico).
La esencia de la medicina de familia es considerar no al individuo humano, sino a la familia como unidad de acción. Para practicarla habría de producirse en el médico y en su equipo de salud un cambio de actitud, escribe Huygen hace 25 años.
A pesar de que las características de este médico deben ser muchas, se toma como base los elementos de una Atención Primaria de Salud, como describe Zurro en su texto de 1999:
Atención Integral
Atención Integrada
Atención Continuada
Atención Permanente
Acciones Activas
Accesibilidad
Acción en Equipo
Trabajo comunitario y comunicativo
Acciones Evaluables y
Acciones Investigativas.
Si resumimos estas actividades fundamentales, se pueden sintetizar en los cuatro componentes que describe Egger en el texto de Taylor:
1era función: Intercesor del paciente
2da función: Educador del paciente
3era función: Manejo de síntomas 4ta función: Promotor de salud
El médico formado como médico familiar sería el ombudsman entre los médicos. Sería un experto en la consulta externa, en prevención y promoción de salud y sobre la familia, ya que, como muy bien dijo Richardson en 1945: «La familia es la unidad del padecimiento porque es la unidad de la vida».
En este contexto, la esencia de la práctica familiar es considerar que la familia es la unidad, lo cual es el nivel de aplicación; que la familia es más que la suma de sus miembros individuales y que ésta se comporta como un sistema en base a la teoría de los sistemas biológicos de Miller.
Todavía muchos de nuestros métodos diagnósticos, temas positivos y la estructura de la profesión médica, aun vienen como resabios del Renacimiento, cuando genios como Sydenham y Locke, médicos y amigos, visitaban pacientes juntos, estableciendo esa conexión, increíble y estrecha, entre la Medicina y la Filosofía.
Pero la medicina actual requiere un nuevo método clínico y esto hace que ahora se insista en nuevos paradigmas, basados en la persona y con una medicina basada en la evidencia, la Medicina de Balint y la orientación de Sackett, a diferencia de la tradicional «medicina basada en la enfermedad» o «basada en el médico «.
Durante la última década del siglo XX las organizaciones que tienen que ver con la salud en todo el orbe, han retomado con nuevos bríos los conceptos emitidos en Alma Ata en 1978. Así se definió, por la Organización Mundial de la Salud, al médico de cinco estrellas, a saber, aquel que fuese proveedor de atención primaria integral, tomador de decisiones, buen comunicador, líder de su comunidad y miembro de un equipo de salud.
En el documento «Hacer que la Práctica Médica y la Educación Médica
sean más adecuados a las necesidades de la gente, la contribución del médico de familia «, de 1994, se ofrecen una serie de recomendaciones como son:
Aceptar que la atención en la salud debe cambiar.
Definir el estatus y el rol de los médicos de familia.
Reconocer la medicina familiar como una disciplina especial.
Estimular a todos los pacientes a que se identifiquen con un médico de familia individual.
Hacer que los médicos de familia demuestren continuamente su competencia al usar métodos válidos y confiables de autoevaluación.
Utilizar médicos de familia bien entrenados para proveer una asistencia más calificada y costo-efectiva.
Para provocar niveles de prácticas apropiadamente, se debe utilizar el análisis de las necesidades de la gente, basada tanto en la comunidad como en la práctica.
Todos los países deben proveer entrenamientos en postgrados, específicos en Medicina Familiar.
La Educación Médica Continua debe estar centrada en el perfeccionamiento del desempeño.
Debe ponerse más énfasis en la investigación basada en la población, en servicios de salud y en la atención primaria.
Se debe reunir y diseñar información y ejemplos de excelencia.
* Publicado en la Revista Loteria, No. 428, ano 2000.