Por Dr. Thomas Owens Jaén
Publicado originalmente en la Revista Lotería, No. 336-337, marzo-abril de 1984.
La América Latina es un conglomerado de países que, aunque en lo superficial, parece ser una homogeneidad, en realidad está configurado por una gran heterogeneidad de naciones con algunos rasgos similares – el idioma, ciertas costumbres y la religión – pero con innumerables características muy propias de cada grupo. No hay un patrón propio ni de comportamiento político, ni de gobiemo e instituciones.
Los ideales Bolivarianos de una unión hispanoamericana, que parecen cada día más difíciles de alcanzar, solamente han dado fruto en algunos pactos o convenios entre países, como han sido VI Pacto Andino, El Mercado Común, La Comumbana, y diferentes reuniones de orden ministerial entre gobiernos, que emiten comunicados y tratan, con éxito variado, de configurar políticas multinacionales.
El sector Salud, o la industria de la salud, no escapa a esta realidad latinoamericana. A pesar de que la Organización Mundial de la Salud, por medio de su Organización Panamericana de la Salud presenta directrices y orientaciones generales para los países de Latinoamérica, los patrones vernáculos de cada país son predominantes y así, tenemos naciones con sistemas de salud que parecen del todo distintos. Y si nos profundizamos en el detalle, las diferencias saltan a la vista en formas más obvias.
La tendencia central de salud para la América Latina ha sido recientemente la de un aumento de la cobertura para dar un mayor énfasis a las unidades médicas primaras, mantener a su población en las zonas rurales, para proteger mejor los grupos de alto riesgo, regionalizar los servicios e integrar a los mismos, utilizar personal auxiliar, hacer que la comunidad participe y racionalizar los costos de la empresa de salud.
Cuando se atisba la nueva tendencia de la educación médica y los servicios de salud se percibe una lenta pero inexorable orientación hacia el otorgar una preponderante importancia a los cuidados primarios de salud y hacia una reorientación a una mejor atención en la consulta externa, la medicina rural, la medicina holitiva y la medicina integral.
La Declaración de Alma Ata, de septiembre de 1978, define la atención primaria como la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con el espíritu de responsabilidad y autodeterminación.
La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico
global de la comunidad (Publicación de la OMS).
La Organización Panamericana de la Salud define, en 1968, Sistema de Salud como un conjunto de mecanismos a través de los cuales los recursos humanos y la capacidad instalada se organizan por medio de un proceso administrativo y de una tecnología médica para ofrecer prestaciones de salud integrales en cantidad suficiente y de calidad adecuada para cubrir la demanda de servicios de la comunidad a un costo compatible con los fondos disponibles.
A escala mundial advertimos la tendencia creciente a organizar nuestros servicios de salud en forma más eficiente, eficaz y coordinada en contraposición con la proliferación desordenada de los servicios y, cualquiera sea el sistema político económico de la sociedad en cuestión, se orienta el movimiento hacia una participación creciente del estado en la organización y distribución de los servicios de salud.
Las escuelas de medicina a partir de la universidad medieval introducen cambios básicos en la formación médica. Hasta ese instante, el trabajo del médico y su formación constituían un mismo proceso; a partir de esa época se produce una separación del proceso de transmisión de conocimiento y el trabajo médico.
Esta relación entre escuelas médicas y los servicios de salud fueron por largo tiempo tenues, como cuando había el vínculo con las casas religiosas. Posteriormente el hecho de que las escuelas y los servicios estuvieron ligados a ministerios distintos perpetuó el distanciamiento.
Hoy la etapa en la América Latina tiene como problema central la búsqueda de fórmulas para coordinar o integrar los cuidados del área de la seguridad social, elemento institucional de gran vigencia y poder económico, político y social en muchos países de América, con los ligados a la de servicios tradicionales de salud en el sector público. Esta es una orientación basada en la premisa de Grant que dice: «En países en desarrollo el reto fundamental sería el de encontrar medios de hacer uso de los conocimientos existentes y crear nuevos sistemas de organización para la distribución de servicios, reforzando el vínculo entre las universidades y las agencias que prestan estos servicios.»
Para cumplir con estos postulados hay problemas de recursos pero también problemas de naturaleza estructural como son la pobreza, la ignorancia, la marginación y la falta del uso de información por parte de los Estados. Para algunos el ejemplo opuesto y único es el de Cuba, donde en un ambiente latinoamericano, al producirse un proceso revolucionario, se crea un sistema con economía centralmente planificada.
En nuestros países de orientación capitalista la intervención estatal en materia de salud aumenta, particularmente en los últimos tres decenios. Con esto se crea una necesidad creciente de recursos los cuales resultan siempre insuficientes, y se origina una de las fórmulas predilectas de compatibilización interinstitucional, al organizar dos tipos de medicina, la de bajo costo y de procedimientos simples o sea atención primaria, más bien rural o marginada, y la otra de tecnología sofisticada en el sector privado y del Seguro Social.
El eminente médico venezolano, Pedro Iturbe, dice hace poco que un punto de principio, de doctrina, es la desvinculación que existe entre las universidades, organismos formadores de recursos humanos, y el Estado, que elabora a alto nivel los planes de la Nación.
En este mismo cónclave no puedo dejar de citar la intervención del Dr. Félix Castilo, zapador de la medicina interna venezolana: «Yo soy internista, monitor de los primeros cursos de postgrado de medicina interna del país. A veces comenzamos iniciativas partiendo de definiciones vagas o sin definiciones y sin objetivos concretos. Yo no sé que soy yo; no sé cual es mi ubicación en el sistema asistencial. Soy trabajador de un hospital, Jefe del Servicio de Medicina, estoy plenamente a gusto, saboreo el banquete de la .experiencia clínica mientras que los pobres médicos de los ambulatorios del Seguro Social apenas prueban el aperitivo intelectual. Yo me doy el banquete con mis instrumentos. mis aparatos, mi prestigio y hasta con mi horario. Yo tengo adjunto en quien delegar funciones, tengo un equipo que me responde; soy un privilegiado social y mala gente para opinar sobre mi papel.
«Yo pienso que el internista no es el médico de los cuidados primarios. Nuestra especialización ha sido totalmente desordenada y dejada a la voluntad individual de nosotros los médicos, con poca intervención del organismo estatal en 10 que hay que hacer y con poca vigiancia en lo que le pasa a uno después.
«Las Universidades podrían formar un médico básico, un Licenciado en Medicina, para luego diversificar hacia médico general-familitar o médico de especialidades.»
Esto en forma anecdótica nos revela la realidad latinoamericana actual.
Mahler ha dicho que nuestras escuelas de medicina preparan a los médicos no para ocuparse de la salud del pueblo sino para un ejercicio profesional ciego a todo lo que no sea enfermedad y tecnología para combatirlas. Con esto, el ejercicio de nuestra medicina ha sido sinónimo de medicina curativa, para la medicina de episodios mórbidos, prestando poca atención al hombre en su totalidad y a su interacción con la sociedad.
Algunas escuelas de medicina tienen como objetivo la formación de un médico general, con formación científica y humanística, adiestramiento técnico, formación ética y sensibilidad social; en la práctica los profesores son especialistas quienes brindan una enseñanza que entra en conflicto con los objetivos.
El esquema tradicional de educación médica está en crisis en la América Latina pero todavía impera en muchos parajes, y sus resultados se palpan por doquier. El cuadro que sigue indica, en resumen, las características y consecuencias de la misma.
Toda esta educación está divorciada de una orientación humanista de la medicina y de los principios enunciados por los organismos internacionales.
La función de las universidades es claramente visualizada en Latinoamérica pero al llegar al momento de integración-adiestramiento -sistema de salud-asistencia-investigación, se encuentran los escollos.
Veamos, como ejemplo, la nitidez de una ley de universidades, la de Venezuela.
EDUCACION MEDICA TRADICIONAL EN LATINOAMERICA – Características:
Énfasis en área cognoscitiva
Predominio de responsabilidad de la medicina ante la enfermedad
Limitación al laboratorio y al hospital
Falta de identificación con la realidad nacional
Formación desintegrada
Consecuencias
El individuo enfermo es lo único
Médicos divorciados de la medicina integral
Médicos dirigidos hacia la práctica privada o institución
Médicos sin proyección social, tendencia a la especialización y a permanecer en las urbes
Médicos no identificados con el trabajo de equipo y médicos autoritarios
«Las Universidades deben realizar una función rectora en la educación, la cultura y la ciencia. Sus actividades se han de dirigir a crear, asimilar y difundir el saber mediante la investigación y la enseñanza, a completar la formación integral iniciada en los ciclos educacionales anteriores y a formar los equipos profesionales y técnicos que necesita la Nación para su desarrollo y progreso.
De igual manera, en el Iistado de funciones propias del Ministerio de Sanidad, la séptima función indica «la preparación técnica del personal necesario para el cabal cumplimiento de sus funciones».
El papel de la Universidad en relación con el cambio en las políticas de salud se percibe en forma más clara al presentado en forma esquemática y el modelo estructural de un sistema de Salud que presenta Chávez nos revela la interacción entre los subsistemas.
El lazo de unión entre los subsistemas educativo y asistencial es el planeamiento de recursos humanos para la salud. En la América Latina las posibilidades profesionales fuera de la medicina son pocas mientras que en los países desarrollados son múltiples. La educación continua, la enseñanza de postgrado y la especialización deben organizarse de modo que complementen a la educación de pregrado y se planifiquen conjuntamente, continúa diciendo Chávez. Debe haber una racionalización del aparato formador de profesionales de la salud para buscar movilidad en un enrejado que permita interacción entre dichos profesionales. En ciertas facultades de nuestra América se está trabajando con esa meta, con un currículo nuclear para grupos de profesionales y un currículo específico para cada profesión. Lo que se busca en el pregrado es el transformar la materia prima, el estudiante, en médico, por medio de cambios de comportamiento del alumno en los dominios congnoscitivo, afectivo y psicomotor de Bloom y de Alvarez Manilla o sino por medio de un currículo sistémico
a base de objetivos operacionales.
La emergencia en la América Latina del Seguro Social como una entidad tan preponderante produce cambios en la visión de la salud y en la formación de recursos. Estos seguros sociales son entes intermedios entre el sector público y el privado, forman personal técnico y de postgrado, y en muchos casos tienen vínculo estrecho con las escuelas de medicina, como es el caso de Panamá y de México. Una buena parte de la educación médica continuada es impartida por los
seguros sociales en varios países. Precisamente en los momentos actuales se busca en nuestros países un administrador con una visión sistémica que coordine los esfuerzos de todas estas instituciones. En los países donde el Seguro Social es fuerte, participa en mayor grado en el postgrado pues el recurso humano formado lo va a utilizar la misma institución formadora.
En algunos países latinoamericanos las mutuales y otras entidades que brindan servicios prepagados son fuertes y tienen programas de formación profesional de postgrado, a veces según las necesidades previstas pero, con frecuencia, por simple preponderancia de individuos que integran una especialidad, o sea, en un centro donde hay un educador carismático con influencia política se formarán innumerables especialistas de su propia especialidad organizándose -así verdaderas escuelas de postgrado. Hemos visto de esta manera la creación de grandes centros de cardiología, de neurología, de cirugía, que atraen alumnos de distintas latitudes a formarse a imagen y semejanza de su creador.
Por otra parte, los centros hospitalarios requieren de profesionales jóvenes que hagan el trabajo y esto se consigue abriendo plazas para residentes a quienes con suma frecuencia posteriormente les es difícil obtener empleo ya que no es fácil justificar
un cirujano cardiovascular o un neurocirujano en un puesto de salud apartado. Tenemos así una producción desordenada de especialistas en el postgrado con algunos campos abarrotados y otros con un gran déficit.
Lo usual para nuestra América es que un centro dado crea un programa de residencia, una sociedad o un grupo gremial de la especialidad lo refrenda y le otorga un título de especialista o un consejo técnico de un ministerio de salud lo acoge como aceptable y lo apoya.
El vínculo oficial de estos centros con las escuelas de medicina es una modalidad más reciente. En unos casos hay un «pacto de caballeros» o arreglos verbales entre unos y otros como parece suceder en algunos casos como en Ecuador, Colombia o Argentina. En otros casos las escuelas de medicina acogen a residentes en cursos paralelos con la residencia como es el caso en Panamá. En algunos casos el residente, al completar su rotación y cumplir con ciertos requisitos, solicita a una universidad afiliada que le otorgue un título universitario de postgrado, como es el caso en México. Finalmente, existen algunas
residencias puramente universitarias, como en la Universidad Autónoma de México y recientemente en Venezuela y en otros países del área.
El caso de la Medicina Familiar como especialidad en Latinoamérica se inicia en México cuando, por informaciÓn de Varela Rueda, el Instituto Mexicano de los Seguros Sociales, en julio de 1954, abre una categoría de «Médico de Familia» dentro de la tríada de profesionales:
Médico especialista
Médico familiar
Médico general no-familiar.
Pero no fue sino hasta 1971 cuando el IMSS crea el postgrado de Medicina Familiar para formar sus propios especialistas y posteriormente, en los años 1974 y 1975 se crean las residencias universitarias de Medicina Familiar en la UNAM, la Universidad de Guadalajara y la Universidad Autónoma de Nuevo León para moldear un nuevo médico quee se inserta en forma ideal en los servicios asistenciales de salud. México es un ejemplo típico de la actitud zapadora de los seguros sociales en nuestro continente.
En Venezuela recientemente se vislumbra una orientación hacia una política de salud coherente y se confecciona una lista de prioridades provisionales por parte del Ministerio de Sanidad, a saber:
I. Necesidad: Administrador de Salud
II. Necesidad: Medicina general-familiar
III. Necesidad: Anestesiología
IV. Necesidad: Radiología
V. Necesidad: Patología
VI. Necesidad: Traumatología
A pesar de esto, Tibaldo Garrido informa que se carece en Venezuela de una política de salud claramente definida ni existe una verdadera política de regionalización sanitaria y asistencial.
En este campo se suscriben convenios que establecen vínculos docente-asistenciales, como es el de la Universidad de los Andes y el Ministerio de Sanidad en el cual dicho ministerio participa por medio de una reforma del sistema de atención médica primaria, al tomar como eje y base la atención por el médico general-familiar. Este es un paso crucial para la América Latina.
La puerta de entrada a los servicios de salud varía todavía mucho en nuestra América. En algunas zonas poco desarrolladas es a través de ayudantes de salud con una educación rudimentaria, como en Guatemala y en Haití; en otras es a través de un médico básico, como es el caso en Panamá; en otras por medio de un médico familiar, como lo es en buena parte de México; en otras a través de un especialista, con la orientación soviética y de otras partes de Europa, como tenemos en Chile y en Cuba. Este aspecto clave dificulta la puesta en práctica de una política de salud coherente.
Esquivel advierte en muchos profesionales una actitud de no-cambio, como si todo lo nuestro estuviera resuelto, e indica que el médico nuestro debe salir de los hospitales hacia la comunidad para vivir la realidad e integrarse a las organizaciones y centros formativos y así elevar la producción de salud. Maler, en una reseña, recalcó que era necesario crear innovaciones y cambios radicales en la formación de nuestro personal de salud, particularmente en nuestros países pobres, de un personal tradicional con conceptos convencionales sobre nuevas perspectivas reformadoras. Este personal ha de actuar políticamente en la solución de los problemas en un proceso de enseñanza-aprendizaje mutuo ya que, para muchos, más vale estar en los problemas del pueblo, viviendo con ellos, en comunidad y en la participación de la misma, que en un limbo construyendo abstracciones para mejorar la salud.
Ya la Federación Panamericana de Facultades de Medicina (FEPAFEM) en su reunión de Bogotá de 1966 enuncia un plan operativo con el concepto clave de que la educación médica es un poderoso mecanismo de desarrollo económico y social y un instrumento para crear niveles superiores y bienestar y salud de los pueblos y tiene que ver con los gobiernos de nuestros países, no solamente con los hospitales y centros de estudio superior.
El Ministerio de Planificación y Política Económica de Panamá, en 1978, resume la política de salud americana al indicar que la salud en relación con el crecimiento económico y la integración social obliga a un cambio básico de actitud. Se necesita prestar más atención al aspecto preventivo y de saneamiento ambiental, al hacinamiento en zonas urbanas y marginadas, a la educación y al progreso económico.
Termina diciendo que una acción concertada en los campos educativos y de producción será la única solución posible.
No hay que ser un iconoclasta para percibir que se requieren cambios drásticos y fundamentales en el modo de ver la orientación de postgrado si ésta ha de cumplir con los planes de salud. Habrá que erradicar la creencia de que toda residencia debe ser hospitalaria o intramural, de que las prioridades de salud hoy son otras.
Nuestros educadores se están por fin percatando del postulado de Kerr White, quien hace más de veinte años comprobó que la mayor parte de los contactos médicos eran de la consulta externa y del médico general familiar.
El educador médico debe percatarse de que la mayor parte de las acciones de salud son extramuros, que el médico familiar debe nuevamente transformarse en dispensador de servicios, tutor del post~grado e investigador de salud. Las comunidades nuestras añoran un médico de confianza, su médico de cabecera; las universidades están tratando de cambiar su pensum para lograr un producto integral, y los gobiernos comprenden esta iniciativa. Los hospitales, abarrotados de especialistas, todavía en su mayor parte no visualizan esta necesidad porque viven una realidad circunscrita, con necesidades muy particulares.
Al percatarse el sector salud de la superación de los cuidados médicos secundarios y terciarios en nuestra América se hace más obvio el gran desnivel existente con los cuidados médicos primarios.
Aquí es donde se presenta para Latinoamérica una perspectiva halagüeña en el postgrado de medicina general-familiar-comunitario.
Estamos con Su Santidad, Juan Pablo Il, quien dijo en la UNESCO: ¿»Acaso el desarrollo intensivo de las especializaciones científicas no arriesga desembocar en visiones particularistas de lo humano, encerradas en compartimientos estancos y tentadas de desbordar su propio dominio para absolutizar una perspectiva parcial del ser humano? La Universidad como ámbito de creación y difusión de la cultura debe ser capaz de comprenderla, expresarla, comunicarla desde la base del hombre integral en toda la verdad de su subjetividad espiritual y corporal» .
He ahí el reto que se nos presenta en la América Latina, donde han de acoplarse los postgrados universitarios a la política de salud de cada país, basados ambos en la necesidad formulada de un médico básico integral, para que, al decir de Stuart Carne al preguntarle a cualquier hombre o mujer qué es un médico familiar o un médico de cabecera integral, nos responda sin titubeos: «él es mi doctor».
Los sistemas nacionales de salud son una forma de planificar la salud de nuestros pueblos. Como hemos visto, en unas áreas ya se vislumbran, como ocurre en Venezuela: en otras áreas ya están instaurados, como en Colombia desde 1975 y México desde 1977.
En Colombia y en otros países la atención primaria constituirá la estrategia de este sistema de salud para la extensión del servicio de salud a la comunidad, a través de la medicina familiar.
Algunas inquietudes y conclusiones que se obtienen al escudriñar la situación del postgrado en el continente latino son:
Existe poca integración y poca planificación dirigida, por lo menos en el momento actual.
Son escasos los ejemplos de listas de prioridades específicas del Sector Salud.
Las Políticas de Salud organizan Sistemas de Salud con rasgos similares pero sin mucho vínculo con el proceso de formación de personal.
La orientación personalista es frecuente y esto no permite una base de principios doctrinales que originen políticas de salud estables.
Los Sistemas Nacionales de Salud se hallan en estado rudimentario y con un desarrollo que varía de país a país.
La filosofía general de política de salud parece diáfana pero no hay suficiente compenetración con el grupo que presta los servicios, a veces por razones de política partidista.
Todavía muchas universidades, con sus escuelas de medicina, están más vinculadas con los ministerios de educación que con los de sanidad, cosa que impide relaciones más estrechas y fáciles con los centros médicos que imparten educación de postgrado.
La orientación hacia una medicina general-familiar-comunitaria, de nivel de postgrado, como base de los servicios de salud parece ganar adeptos paulatinamente y abre nuevos horizontes.
La identificación de la medicina general-familiar permite una nueva visión de vínculo académico-asistencial-investigativo con participación de la comunidad que pide a gritos un médico personal de confianza, esto es, un médico de familia.