Sesenta errores en la práctica de la medicina en la Caja de Seguro Social de Panamá

Algunos médicos olvidan el fundamento de su función: «guérir parfois, soulager souvent, consoler toujours».

Dr. Thomas P. Owens
(Médico funcionario de Medicina General y Servicio Domiciliario de la Caja de Seguro Social)

La práctica de una medicina racional, inteligente y actualizada es una tarea ardua y tensa. Nuestra opinión es que la buena medicina no consiste solamente en cumplir con los requisitos técnicos, ni tampoco es solamente el trato afable, ni el diagnóstico certero, sino mucho más.

Es la ciencia, pero primordialmente el arte de la medicina; es tratar de usar de toda nuestra empatía con el enfermo; es el estar al día en todo adelanto médico importante, pero también, en las ciencias afines y las humanísticas; es el trato sereno y respetuoso de los colegas y es la práctica de una moral profesional intachable.

Durante los últimos cinco años tuvimos oportunidad de escrudiñar centenares de expedientes clínicos; entablamos conversaciones con número plural de colegas y empezamos a bosquejar un estudio de la clase de medicina que practicamos en nuestro medio. Hemos apuntado datos recogidos poco a poco, principalmente de la consulta externa del Seguro Social.

Todas las observaciones apuntadas son verídicas, tomadas de la práctica diaria de rutina. No incluyen procedimientos de urgencia ni tratamiento de hospital. Los hallazgos los hemos dividido en tres acápites, a saber:

1. Errores de la ética médica, el comportamiento y aspectos generales de la medicina
2. Errores en el arte de la medicina
3. Errores en la ciencia de la medicina

El único interés que nos anima es el de presentar, como aficionados, nuestras experiencias en este campo de la “auditoría médica”, y de esta manera incitar a los colegas a compartir su experiencia y, quizás, animar a la búsqueda de soluciones a los problemas planteados.

Errores en el comportamiento

1. Crítica destructiva de la calidad de la medicina impartida por quienes han visto previamente al enfermo; esta falta es frecuente y puede consistir simplemente de un gesto o unas palabras despectivas; con frecuencia el mismo paciente censura esta práctica.

2. Referencia a otros colegas en forma irrespetuosa: “Ese fue mi interno”; “Es un joven poco conocido” o “Nunca lo he oído mencionar”.

3. El uso de métodos innecesarios o inadecuados para impresionar al paciente, como sería maniobras semiológicas raras u otros.

4. El uso persistente de los expedientes clínicos para entablar polémicas groseras con colegas. No es raro que la única nota de un colega sea denigrante y a veces soez.

5. El tachar, subrayar, o añadir palabras a las anotaciones previamente escritas por otro médico en el expediente. Es una práctica desagradable e irrespetuosa.

6. Exceso de celo profesional infundado; ej. citar repetidas veces al paciente sin necesidad, en algún caso por inseguridad, en la mayoría, para llenar cupos de consulta fácilmente.

7. El cobro de honorarios no éticos, como es el caso del facultativo que cobra sus servicios en horas del Seguro Social.

8. La práctica usual de atender solamente la coriza en las dependencias del Seguro Social, mientras que para otras dolencias, se refiere al paciente al consultorio privado, haciendo del Seguro Social una antesala de la clínica privada.

9. La frecuente hospitalización del paciente en hospitales privados, sin requerir ese servicio por lo benigno de la condición.

10. La creación de entidades nosológicas graves para impresionar al paciente y extraer honorarios más cuantiosos; decir, por ejemplo, al enfermo que sufre una neumonía cuando solamente es una gripe.

11. Comportamiento sobrevalorado del médico, quien con frecuencia inusitada cree ser el mejor y comete falta por esta razón, como sería, la de no solicitar consulta, la de omitir exámenes complementarios, etc.

12. Se vislumbra con frecuencia un sentimiento de inferioridad en muchos médicos, con frecuencia sobre compensado con superioridad artificiosa y chocante que hace del contacto entre facultativos una odisea para no herir susceptibilidades.

13. La forma chabacana de vestir, de hablar, de comportarse es sorprendente entre muchos médicos; esto es más notorio en nuestro medio de influjo caribeño, que en otras latitudes.

14. El castellano inadecuado es todo un capítulo que podría ameritar otra publicación. El influjo norteamericano en nuestro medio y la educación media deficiente hace este capítulo más grave en Panamá. En una conferencia reciente, se escucharon, por ejemplo, las siguientes voces: estatus, rol, data, tópico, rating, chequeo, cobertaje, criteria, intractibilidad y otros. http

15. La letra ilegible sin razón de ser, parece ser resabio morboso de épocas pretéritas cuando eran de vigor las fórmulas secretas.

16. El trato hostil y rudo, particularmente con la auxiliar de enfermería, pero a veces con la enfermera y el profesional afín.

17. Ignorancia franca de la humanística y también de la actualidad, con que hace del médico un mal técnico superficial y peor hombre completo; no sabe apreciar a Bach no reconoce una obra de Cezanne, ni sabe sobre M. Dayan o H. Wilson.

18. Persistente es el antagonismo intransigente del médico; rechaza con frecuencia buenos diagnósticos para imponer los suyos.

Errores de arte

19. Trato grosero al paciente, quien busca más que todo comprensión: ha olvidado el fundamento de su función, guérir parfois, soulager souvent, consoler toujours». (Curar a veces, aliviar a menudo, confortar a todos).

20. Raramente se dedica un momento a escuchar al paciente exponer sus quejas

21. Falta de empatía y de tacto, particularmente con la mujer. No es raro observar que diga el médico “usted lo que necesita es casarse”.

22. Falta de rapport con el paciente: se circunscribe a prescribir y no establece contacto interpersonal.

23. Ausencia muy usual de explicación de la condición del enfermo, de su cuidado, etc.

24. Falta de interés en lo psíquico, lo que impide entender la parte sicológica de la enfermedad.

25. Desprecio por el paciente neurótico o el que sufre de somatizacion, quien es el que más necesita soporte emotivo de parte del médico.

26. Se deja impresionar por el paciente y entonces se torna muy intransigente o muy condescendiente.

27. Radical incomprensión de los matices distintos de la enfermedad y mentalidad en las distintas edades de la vida del enfermo, particularmente la adolescencia y la senectud.

28. Falta total de orientación en medicina comprensiva, o sea enfoque global de la medicina; no hace medicina preventiva, ni trata a la familia y mucho menos se preocupa por la sociedad.

29. No usa esquemas ni frases sencillas para explicar, sino términos esotéricos que el paciente no comprende; no se sitúa en la posición del enfermo.

30. Falta de sentido común al revelar un diagnóstico sombrío a un enfermo y a la familia; a veces lo revela sin estar seguro de ello y mantiene a la familia en zozobra por tiempo indefinido; otras veces no lo revela y deja que el tiempo u otro médico carguen con esa responsabilidad.

Errores en la ciencia

31. Irregularidad en la nomenclatura de enfermedades, por falta de adiestramiento o por desorganización, por tratar de combinar nomenclaturas europeas y norteamericanas. Esto es clásico en la nomenclatura psiquiátrica, pero se observa en todo aspecto.

32. Terminología inadecuada, particularmente el uso de términos descriptivos pero no diagnósticos., ejemplo, surmenage, catarro, arteria, etc.

33. Uso de términos, de signos, en vez de diagnósticos, ejemplo, hipertemia, insuficiencia cardíaca.

34. Diagnóstico erróneo después de enumerar en el expediente examen físico aparentemente completo, ej. “Ronco en el pulmón derecho”, “diagnóstico: neumonía basal”.

35. Diagnóstico sin haber llevado a efecto un examen físico. Ej. Neumonía, sin haber auscultado, ni percutido al enfermo.

36. Falta de conocimiento, a veces radical, de problemas tan frecuentes de la consulta externa como son las reacciones psicofisiológicas, las neurosis, las dermatitis corrientes, la estitiquez, el colon irritable, las cefaleas, las dispepsias, la hipertensión arterial, el dolor de cintura, la gripe, la frigidez, la eyaculación prematura.

37. Exceso de influjo de la propaganda y de visitadores de casas farmacéuticas con el consiguiente olvido de los pilares de la terapéutica, como son el caolín-pectina, la aspirina, bismuto y paregérico, calor seco, reposo, etc.

38. Desconocimiento de la medicación genérica y por ende, de la farmacología actualizada, particularmente de combinaciones de drogas: un ejemplo de esto es el uso de parasinpaticolíticos en el glaucomatosos o uso de productos con fanobarbital en deprimidos.

39. Uso indiscriminado de inyectables, como son el exceso de gluconato cálcico, extracto hepático, vitaminas, etc.

40. Uso indiscriminado de antibióticos y mal uso de los mismos como en el uso de antibióticos para gripes y resfriados, entre los cuales recordamos repetidamente el uso de penicilina benzatínica y el preparado novobiocina-tetraciclina, ya incriminado por la FDA de Estados Unidos.

41. Dosis absurdas de medicamentos, aparentemente por desconocimiento del modo de actuar de los mismos, o dosis excesivas de otros medicamentos, por ejemplo, penicilina benzatínica, un vial dos veces por día, etc.

42. Pereza que se traduce en falta de exámenes físicos o exámenes sin sentido. Por ejemplo, examinar el corazón y los pulmones durante 15 segundos cuando se sospecha dolencia neurológica

43. Ausencia de procedimientos básicos de rutina en las órdenes para estudio. Por ej. Estudios adecuados y necesarios para hipertensión arterial, feocromocitoma, diabetes sacarina, infección urinaria órdenes pre-operatorias, etc.

44. Desorganización en los procedimientos con el paciente y poco celo. Ej.: se dan detalles pormenorizados sobre diabetes pero se omitió sobre la ingestión de azucares.

45. Falta de conocimientos sobre dietética, sobre preparación de dietas, sobre valores calóricos de alimentos nuestros y a veces exceso de celo en recomendar dietas innecesarias para el hígado, los riñones, para después de administrara sueros o antibióticos.

46. Favorecer creencias populares arraigadas, como decirle al enfermo que efectivamente Sufre del hígado (ver La enfermedad hepática) porque tiene mareos o tiene un viento, o porque sufre fibrosis lumbar.

47. Polifarmacología: abuso en el uso de drogas, particularmente tónicos, vitaminas, sedantes y analgésicos. Tras como corolario un exceso de reacciones a drogas y una atrofia en el vínculo medico paciente.

48. Uso irracional de tranquilizantes, en dosis inapropiadas o en casos indebidos o uso de los mismos sin conocimiento adecuado de los mismos. Ej. uso de varios derivados de fenotiazina o benzoadisepina al mismo tiempo.

49. Persistir en el uso de purgas y otros procedimientos ya descartados. Ej.: purgantes después de diarreas, etc.

50. Referencias inadecuadas para otros médicos, mal escritas, mal dirigidas, mal diagnóstico, o sin conocer el caso. Ej.: paciente mandado a reumatología por reuma y resulta que sufre una rinitis crónica.

51. Historias clínicas pobres, incompletas, mal escritas. Ej.: informa toda clase de detalles pero no revela diagnóstico de glaucoma.

52. Uso indiscriminado e inadecuado de anabólicos. Ej.: a todo paciente delgado le administra tetosterona.

53. Uso indiscriminado de corticoides. Ej.: a toda alergia, a todo asmático le administra cortisona para impresionar con resultados dramáticos.

54. Olvido de datos anatómicos básicos como son el no reconocer la topografía del lóbulo del pulmón derecho, localización inadecuada de órganos cervicales, mal conocimiento de la distribución de venas superficiales, etc.

55. Conocimiento confuso o incompleto de la semiología. Ej.: función de la broncofonía percusión lumbar, puntos gatillos, reflejos, etc.

56. Cuidados de urgencia erróneos como son: tratar el colapso anafiláctico con cortisona, en vez de adrenalina u otros métodos.

57. Búsqueda persistente y por tradición de diagnósticos esotéricos, como por ejemplo, sospechar de enfermedad de la colágena en todo caso de pirexia.

58. El uso de baterías de exámenes para encontrar diagnósticos raros, por ejemplo, solicitar células falciformes y placa para malaria a todos o pruebas de Machado Guerrero y Montenegro a múltiples casos.

59. Examen superficial y la falta de interrogatorio pueden traer consecuencias, por ejemplo, mandar una gama de exámenes radiográficos a una paciente con dos meses de embarazo.

60. Sentar un diagnóstico en bases inadecuadas, por ejemplo, infección urinaria solamente con el examen rutinario de orina, anemia solo con la determinación de hemoglobina, etc.

Este bosquejo, comprendemos, no es, ni cercano a la totalidad de los errores de la práctica general en nuestro medio. Solamente deseamos iniciar el diálogo y empezar a interesar a los médicos competentes de nuestro medio en esta problemática. Para trabajos mucho más completos de otras latitudes recomendaría Las Clínicas Pediátricas de Norteamérica, ediciones de febrero y mayo de 1965, The Doctors, de Martin L. Gross, Random House e The Intern by Dr. X, todos sobre la medicina en Estados Unidos.