{"id":89,"date":"1991-03-04T13:15:18","date_gmt":"1991-03-04T20:15:18","guid":{"rendered":"http:\/\/www.sumaclick.com\/owens\/?p=89"},"modified":"1991-03-04T13:15:18","modified_gmt":"1991-03-04T20:15:18","slug":"balint-y-la-medicina-general","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/doctorthomasowens.com\/?p=89","title":{"rendered":"Balint y la Medicina General"},"content":{"rendered":"

Dr. Thomas P. Owens
\nPublicado por la Revista Loter\u00eda, No. 384, julio-agosto de 1991<\/a><\/p>\n

Michel Balint nace en Hungr\u00eda y trae a Inglaterra toda la filosof\u00eda m\u00e9dica y rica tradici\u00f3n cient\u00edfica de su pa\u00eds natal para desarrollarse, junto con su esposa Enid, como uno de los m\u00e1s innovadores psiquiatras psicoanalistas del orbe. Se percat\u00f3 muy oportunamente que un elemento clave en la pir\u00e1mide de salud era el m\u00e9dico general; que este personaje era quien ve\u00eda m\u00e1s pacientes, quien manten\u00eda mayor continuidad de manejo y quien deb\u00eda tener m\u00e1s destrezas en la relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente.<\/p>\n

Profundo estudioso de la consulta m\u00e9dica, percibi\u00f3 c\u00f3mo un elevado numero de las mismas eran de \u00edndole psicosocial, emotivo, psiqui\u00e1trico o no-clasificable y tom\u00f3 la decisi\u00f3n de dedicar una vida al estudio de la consulta m\u00e9dica del m\u00e9dico general, por medio de reuniones a muy largo plazo con peque\u00f1os grupos de m\u00e9dicos generales y coordinadores psiquiatras.<\/p>\n

Las reuniones originales realizadas en Tavistock, al sur de Inglaterra, crearon los denominados \u201cGrupos Balint\u201d, a nivel universal, en los cuales peque\u00f1os grupos de m\u00e9dicos generales se re\u00fanen con un coordinador para presentar casos problemas de la consulta, discutirlos, aclarar hechos y continuar su revisi\u00f3n horizontalmente con el af\u00e1n de mejorar la eficiencia de la consulta diaria y tener un f\u00f3rum donde compa\u00f1eros situados en el mismo ambiente expusieran sus inquietudes.<\/p>\n

La experiencia adquirida por Balint a partir de los \u00abgrupos Balint\u00bb enriqueci\u00f3 impresionantemente la pr\u00e1ctica tradicional de la medicina general y familiar. Erradica la disparidad de profesor-alumno entre especialistas y generalistas, crea una nueva visi\u00f3n de la entrevista m\u00e9dica, acerca mucho m\u00e1s al m\u00e9dico a la medicina hol\u00edstica integradora y establece, finalmente un \u00abrapport\u00bb estrecho entre el m\u00e9dico general y el psiquiatra, o como dir\u00eda el propio Balint, entre la especialidad m\u00e1s vieja (pr\u00e1ctica general) y la m\u00e1s nueva (psiquiatr\u00eda moderna).<\/p>\n

Un elevado porcentaje del n\u00famero de horas que dedica el m\u00e9dico generalista a la consulta lo dedica a facetas psicosociales y no puramente biol\u00f3gicas, a la dimensi\u00f3n psicosocial corno dir\u00eda G. Engel. Pero esta tercera parte o m\u00e1s de las consultas es el \u00e1rea para la cual menos se ha adiestrado al m\u00e9dico; es la parte que parece m\u00e1s trivial y menos dram\u00e1tica, el aspecto de la consulta m\u00e1s dif\u00edcil de medir, m\u00e1s err\u00e1tico y que ocupa m\u00e1s tiernpo.<\/p>\n

La Renovaci\u00f3n del m\u00e9dico general<\/p>\n

La d\u00e9cada de los a\u00f1os cincuenta en la cual Balint fomenta este estudio creativo de la consulta del m\u00e9dico general, es asimismo, la d\u00e9cada en la cual se vislumbra la renovaci\u00f3n del m\u00e9dico de cabecera que en la d\u00e9cada siguiente habr\u00eda de convertirse en una verdadera revoluci\u00f3n, de metamorfosis de la medicina general y la creaci\u00f3n de la medicina de familia. En este sentido Balint fue un profeta y un zapador. En 1957 aparece su obra inicial, El M\u00e9dico, el Paciente y su Padecimiento donde se \u00abpsicoanaliza\u00bb la consulta y se jerarquiza la pr\u00e1ctica general: se sembraron las semillas que florecen con los creadores de la medicina familiar como McWhinney, Fry, Stephens y Carmichael. A la gran tradici\u00f3n m\u00e9dica general inglesa le faltaba un ente externo que la valorizara; este impulso fue Balint.<\/p>\n

La orientaci\u00f3n Balint por medio de Sociedades Balint y Grupos Balint ha sido reconocida en todo el orbe y en varias disciplinas que no son la medicina general o la medicina familiar se ha considerado, en innumerables pa\u00edses, como fundamental para comprender la problem\u00e1tica de la entrevista m\u00e9dica, la creaci\u00f3n de estos grupos de discusi\u00f3n. Pero Balint escogi6 trabajar exclusivamente con m\u00e9dicos generales y en estos vio el material humano m\u00e1s rico e id\u00f3neo para la pr\u00e1ctica de una medicina m\u00e1s humana.<\/p>\n

Para Balint, la droga m\u00e1s usada en la pr\u00e1ctica general era el propio m\u00e9dico. En sus escritos sobre \u00abel m\u00e9dico coma droga\u00bb establece el hecho de que \u00e9l mismo se puede dosificar, recetar, y puede intoxicar como cualquier droga.<\/p>\n

Con relativa frecuencia la relaci\u00f3n entre el m\u00e9dico y el paciente es pobre o es tensa; en estos casos no funciona el \u00abm\u00e9dico como droga\u00bb. Pero esta droga llamada \u00abdoctor\u00bb es potente y puede tener muchos efectos secundarios. Hay que saber c\u00f3mo dosificar y prescribir. Existir\u00e1n periodos en los cuales el paciente debe dejarse solo sin esperar nada de \u00e9l, mientras que habr\u00e1 \u00e9pocas en las cuales necesitara alguien con quien quejarse; estos lapsos pueden alternar r\u00e1pida o lentamente, pero sabemos poco sobre las fuerzas que los rigen.<\/p>\n

En los casos de orden, el instrumento en la psicoterapia es el propio m\u00e9dico, mientras que en cirug\u00eda lo es el bistur\u00ed; para tener buen \u00e9xito debe mantenerse en buena forma saber hacer uso de s\u00ed mismo con gran habilidad en cualquier circunstancia.<\/p>\n

Si el m\u00e9dico de familia permanece fiel a su vocaci\u00f3n, dice Balint, tendr\u00e1 una mayor gama de posibilidades de v\u00ednculo con su paciente que cualquier otro profesional de las distintas ramas de la medicina. No debe parecer apurado, ya que su paciente no volver\u00e1; si falla en su enfoque terap\u00e9utico puede solicitar alg\u00fan examen, como una radiograf\u00eda; si la cosa se pone desesperada puede atender a otros miembros de la familia o visitar al paciente cuando pasa por su calle.<\/p>\n

El problema principal de la pr\u00e1ctica general es el de la patolog\u00eda de la persona total. De esto se desprende que la investigaci\u00f3n sobre la patolog\u00eda y la terapia de los problemas de origen psicol\u00f3gico debe ser hecha por el m\u00e9dico general-familiar. Quiz\u00e1 de una cuarta a una tercera parte del quehacer diario del m\u00e9dico general es psicoterap\u00e9utica.
\nBalint insiste en las etapas o fases en que se desarrolla el proceso de enfermedad de la consulta externa desde el punto de vista psicodin\u00e1mico. Antes de \u00abescoger\u00bb su padecimiento, el paciente \u00abofrece\u00bb o \u00abpropone\u00bb al m\u00e9dico varias alternativas. Esta es la fase \u00abdesorganizada\u00bb de la presentaci\u00f3n\u201d.<\/p>\n

C\u00f3mo \u00abresponde\u00bb el m\u00e9dico a las \u00abpropuestas de padecimiento\u00bb del paciente es la clave del buen resultado de la relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente. En una segunda fase se produce la etapa \u00aborganizada\u00bb del padecimiento, en la cual se orienta un diagnostico y se busca al m\u00e9dico para que \u00able d\u00e9 el nombre a la enfermedad\u00bb. No rara es la \u00abconfusi\u00f3n de lenguas\u00bb entre m\u00e9dico y paciente como, por ejemplo, cuando este se muestra inquieto por su dolor abdominal y su m\u00e9dico insiste en que es debido a su temor al c\u00e1ncer.<\/p>\n

En la mitad de los casos, decirle al paciente que \u00abno tiene nada\u00bb no soluciona el problema pues no resuelve el \u00abofrecimiento\u00bb o la \u00abproposici\u00f3n\u00bb del paciente ni su demanda por \u00abel nombre de la enfermedad\u00bb. Pascal dijo que Dios le daba el nombre a las cosas y aqu\u00ed parece revestirse de deidad al m\u00e9dico.<\/p>\n

Parece ser que lo primero que solicita el paciente es el nombre de la enfermedad, o sea su diagn\u00f3stico. Posteriormente solicita su tratamiento. Es m\u00e1s, suele solicitar como respuesta un diagn\u00f3stico f\u00edsico o biol\u00f3gico. El mismo m\u00e9dico, al encontrar una, ligera desviaci\u00f3n de la normalidad en lo f\u00edsico suele usarla para explicar los s\u00edntomas, como es el caso tan frecuente de insinuar que una ligera escoliosis es la causa del lumbago.<\/p>\n

De igual manera, aunque los diagn\u00f3sticos f\u00edsicos son incompletos, el deseo de ser comprendido y aceptado por sus colegas obliga a usarlos. Por esto existe todav\u00eda una real disociaci\u00f3n entre la ciencia m\u00e9dica que se practica en el hospital y aquella que se hace en el consultorio, donde ya se ha sentido el influjo de Balint.<\/p>\n

Para muchos es dif\u00edcil enfrascarse con los problemas de la vida y buscar una enfermedad. Si son reconocidos sus problemas o sus \u00abofrecimientos\u00bb antes de \u00aborganizar\u00bb su padecimiento el resultado ser\u00e1 mejor. Si no es as\u00ed, el paciente propondr\u00e1 varios padecimientos y se ofrecer\u00e1n alternativas hasta que por mutuo acuerdo justifiquen el padecimiento escogido.<\/p>\n

Esta relaci\u00f3n din\u00e1mica de colaboraci\u00f3n del padecimiento, en base a satisfacci\u00f3n y frustraci\u00f3n mutua m\u00e9dico-paciente es lo que ha denominado Balint \u00abcompa\u00f1\u00eda de inversiones mutuas\u00bb. En esta compa\u00f1\u00eda los socios son el m\u00e9dico, el paciente y la familia, y todos adquieren un valioso capital que han llamado mayor y menor.<\/p>\n

El capital mayor son las experiencias comunes compartidas en la enfermedad o al enfrentarse a problemas graves. El capital menor es el conocimiento sobre la vida pasada, el entomo y el ambiente del paciente y su familia, con todas sus minucias. La esencia de la relaci\u00f3n m\u00e9dico familiar-paciente es su continuidad y cualquier tratamiento debe representar un aumento considerable en el capital conf\u00edn de esta \u00abcompa\u00f1\u00eda de inversiones mutuas\u00bb.<\/p>\n

Las responsabilidades del m\u00e9dico familiar<\/p>\n

El m\u00e9dico familiar carga hoy con mayores responsabilidades; su potencial terap\u00e9utico se ha elevado. Tiene oportunidad de tratar padecimientos en sus estados mes tempranos, antes que se desarrollen s\u00edntomas secundarios y antes que formen parte de la personalidad del paciente. Balint Insiste en denominarle padecimiento en el cual entran en juego aspectos subjetivos, psicol\u00f3gicos, creencias y temores, mientras la enfermedad es solamente un nombre escueto, impersonal, dado a una entidad nosol\u00f3gica.<\/p>\n

Tipos de enfermos<\/p>\n

Padecimiento es mucho m\u00e1s que enfermedad, muchas veces es el \u00abveh\u00edculo\u00bb para una s\u00faplica por amor y por atenci\u00f3n. Seg\u00fan el tipo de persona afectada, Balint describe dos tipos de enfermos:<\/p>\n

1. Quienes \u00abtienen un padecimiento\u00bb consideran que les ha ca\u00eddo una enfermedad. Agradecer\u00e1n la ayuda del m\u00e9dico y tendr\u00e1n un mejor pron\u00f3stico.<\/p>\n

2. Quienes \u00abest\u00e1n enfermos\u00bb son aquellos quienes sienten su padecirniento como parte de su vida y crecen con \u00e9l; tendr\u00e1n un pron\u00f3stico menos favorable.<\/p>\n

Seg\u00fan la causa de la consulta m\u00e9dica, los pacientes pueden agruparse en:<\/p>\n

1. aquellos quienes buscan al m\u00e9dico por el terror que les produce el desarrollar una enfermedad<\/p>\n

2. Aquellos que desean mantener un buen estado de salud y continuar del todo asintom\u00e1ticos.<\/p>\n

Los distintos grupos de pacientes pueden buscar a su m\u00e9dico como \u00abconsolador\u00bb o como \u00abconfesor\u00bb. Cada d\u00eda el paciente busca menos al sacerdote y tiene m\u00e1s disponible a su m\u00e9dico de cabecera, quien le suele recibir en su etapa \u00abdesorganizada\u00bb de elaboraci\u00f3n del padecimiento. En otros casos, el sentirniento de culpa hace que el paciente busque al m\u00e9dico y este tendr\u00e1 hasta que otorgar \u00abel perd\u00f3n\u00bb, como lo har\u00eda un sacerdote.<\/p>\n

El m\u00e9dico de cabecera es el doctor de toda la vida del paciente; inicia el tratamiento cuando el paciente est\u00e1 sano y el ofrecerlo cuando aparece la enfermedad solamente es una continuidad de manejo. Muchos ser\u00e1n pacientes de toda una vida, aunque no sufran una enfermedad definida. A veces est\u00e1n \u00aborgullosos\u00bb de su padecimiento, particularmente si es raro y se amolda a su personalidad en forma satisfactoria. La personalidad del m\u00e9dico, sus intereses y su cultura intervienen en sus listas de diagn\u00f3sticos y en su clientela; si usa en exceso su estetoscopio habr\u00e1 en su lista m\u00e1s diagn\u00f3sticos de enfermedad cardiaca.<\/p>\n

Hay as\u00ed, una \u00abautoselecci\u00f3n de pacientes seg\u00fan sus m\u00e9dicos\u00bb pues ambos buscan hasta encontrar aquellos m\u00e1s compatibles con su personalidad. El sistema en el cual el generalista se responsabiliza plenamente del paciente le dignifica, pero es con mucha dificultad que el m\u00e9dico acepta esta modalidad, particularmente cuando las personalidades del m\u00e9dico y pacientes son opuestas y si hay mucho componente psicol\u00f3gico en la consulta.<\/p>\n

La labor psicol\u00f3gica del m\u00e9dico de cabecera<\/p>\n

La experiencia de Balint con m\u00e9dicos de cabecera quienes ten\u00edan consultas de orden psicol\u00f3gico fue que, en primer lugar, se le ofrec\u00eda un sedante o un antidepresivo al paciente, luego se le recomendaba un placebo, posteriormente se daban consejos de sentido com\u00fan como tomarse un d\u00eda libre, casarse o cambiar de oficio; finalmente, se le enviaba al psiquiatra. Pero en el manejo psicoterap\u00e9utico, a pesar de la casi total ausencia de conocimientos sobre la din\u00e1mica y las posibles consecuencias de los \u00abconsejos\u00bb y el \u00abapoyo\u00bb al paciente, estas son las dos formas de terapias mas recomendadas.<\/p>\n

Una de las mesas de los grupos Balint fue el crear inter\u00e9s por la dimensi\u00f3n psicol\u00f3gica en el m\u00e9dico general y familiar. Al m\u00e9dico en el pregrado se le da adiestramiento en lo biol\u00f3gico de la medicina. El adiestrar al m\u00e9dico ya formado y experimentado en psicoterapia tendr\u00eda la ventaja de ofrecerlo a m\u00e9dicos quienes no son forzados y lo reciben voluntariamente, quienes poseen percepciones variadas, tienen m\u00e1s edad y se han enfrentado a m\u00e1s casos complejos. El prop\u00f3sito final del adiestramiento en psicoterapia seria el de tornar al m\u00e9dico de familia m\u00e1s sensible a lo que le acontece al enfermo sea consciente o inconscientemente en su mente al interactuar la diada m\u00e9dico-paciente.<\/p>\n

El adquirir estas destrezas no se circunscribe al aprender algo nuevo, incluye un cambio limitado pero considerable de la personalidad del m\u00e9dico ya que las mismas son destrezas personales, no solamente conocimiento te\u00f3rico. Este m\u00e9dico general, as\u00ed adiestrado, puede tomar riesgos que se hallan m\u00e1s all\u00e1 de las posibilidades de cualquier otro m\u00e9dico, pero no debe olvidar que es un m\u00e9dico de familia y no un psiquiatra aficionado.<\/p>\n

La evaluaci\u00f3n de los s\u00edntomas neur\u00f3ticos<\/p>\n

Los s\u00edntomas neur\u00f3ticos deben evaluarse como los f\u00edsicos; lo mismo que el soplo sist\u00f3lico mitral apical suele no ser patol\u00f3gico y el diast\u00f3lico siempre lo es, as\u00ed unos sintomas neur\u00f3ticos son patognom\u00f3nicos y otros poco significativos. Para su evaluaci\u00f3n se requiere experiencia, igual que la que se requiere para reconocer una placa radiogr\u00e1fica.
\nBalint ofrece algunas recomendaciones al m\u00e9dico general para mejorar su psicoterap\u00e9utica:
\nNunca ofrecer consejo o apoyo si no se sabe cual es el problema real del paciente.
\nEl m\u00e9dico debe siempre tomar la funci\u00f3n activa y el paciente debe ser el cooperador pasivo.
\nSi se hacen preguntas tipo historial cl\u00ednico solamente se recibir\u00e1n respuestas simples,
\nEl m\u00e9dico debe desarrollar la habilidad de escuchar, pero esto requiere un cambio trascendente de su personalidad.<\/p>\n

Tres problemas interrelacionados que enfrentara el m\u00e9dico general en psicoterapia ser\u00e1n:<\/p>\n

\u00bfcu\u00e1ndo empezarla?<\/p>\n

\u00bfcu\u00e1ndo darle termino?<\/p>\n

c) \u00bfcu\u00e1les casos tratar?<\/p>\n

Estas fronteras a veces no son f\u00e1ciles de definir y requiere experiencias constantes. La pregunta de cu\u00e1ndo y c\u00f3mo sacar al paciente de sus fantas\u00edas por medio de educaci\u00f3n, de placebos, o de otros m\u00e9todos es una pregunta clave de la medicina. Hay una gran necesidad de desarrollar investigaci\u00f3n conjunta entre m\u00e9dicos de cabecera y psiquiatras, de igual a igual, para mejorar el vasto campo de la consulta externa y familiar.<\/p>\n

El medico familiar tiene la ventaja, adem\u00e1s, de poder alternar funciones en forma secuencial, de psicoterapeuta a cl\u00ednico o a obstetra, o a un simple \u00abamigo de la familia\u00bb. Todo esto se centra en la relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente y las preguntas que afloran en la misma como:\u00bfcu\u00e1nta regresi\u00f3n debe permit\u00edrsele al paciente? o \u00bfcu\u00e1nta madurez debe exig\u00edrsele; y siempre recordar, dice Balint, que cualquier privaci\u00f3n que demande la enfermedad del paciente la tomar\u00e1 \u00e9ste como ocasionada por el m\u00e9dico, de tal forma que habr\u00e1 de d\u00e1rsele importancia a 1a actitud del paciente hacia su enfermedad y a la forma como su m\u00e9dico de confianza le sepa \u00abeducar\u00bb para hacerlo un cooperador.<\/p>\n

Esto puede ser empresa de toda una vida, como lo atestigua el paciente de \u00abexpediente gordo\u00bb de Balint, en los cuales tenemos consultas m\u00e9dicas consuetudinarias, padecimiento con sintomatolog\u00eda err\u00e1tica o compleja, actitudes hostiles y mala respuesta a la medicaci\u00f3n y h\u00e1bito \u00abn\u00f3mada\u00bb de pacientes que visitan a todos los galenos de la localidad.<\/p>\n

La funci\u00f3n apost\u00f3lica del m\u00e9dico de cabecera<\/p>\n

Balint ha llarnado \u00abmisi\u00f3n o funci\u00f3n apost\u00f3lica\u00bb del m\u00e9dico a la idea vaga, pero firme, de c\u00f3mo comportarse cada paciente, y por ende, cada m\u00e9dico, y el deber de convertir \u00aba su fe\u00bb a cada uno de ellos. Ejemplo de funci\u00f3n apost\u00f3lica que adopta cada m\u00e9dico pueden ser el hacer o no visitas a domicilio, c\u00f3mo comportarse con las llamadas telef\u00f3nicas, los horarios de consulta, la forma de comportamiento durante la entrevista y otros.<\/p>\n

Aspecto importante de nuestra \u00abmisi\u00f3n apost\u00f3lica\u00bb es el deseo de probar a todos que somos m\u00e9dicos buenos, competentes y cari\u00f1osos. En muchos casos esto se contrapone a la necesidad del paciente de probar que el m\u00e9dico no es competente.<\/p>\n

Mucho del comportamiento de la consulta m\u00e9dica es \u00abfunci\u00f3n apost\u00f3lica\u00bb que le hemos inculcado al paciente. Se le ha ense\u00f1ado que se le hace un examen f\u00edsico y se le ofrece un remedio; si no da resultado se le enviar\u00e1 al especialista. El paciente no espera un largo interrogatorio psicol\u00f3gico, ni espera una hist\u00f3rica sexual prolija. Incluso los m\u00e9dicos varones tienden a tener m\u00e1s temor al ataque sexual de sus pacientes mujeres.<\/p>\n

Aqu\u00ed puede producirse lo que Balint denomina una \u00abcolusi\u00f3n del silencio\u00bb donde ambos, m\u00e9dico y paciente, enmascaran aspectos de la consulta porque no pueden enfrentarlos.<\/p>\n

La \u00abfunci\u00f3n apost\u00f3lica\u00bb del m\u00e9dico por tradici\u00f3n ha sido biol\u00f3gica. Mucho de la consulta sigue el patr\u00f3n de seguir una serie de pasos ordenados e incuestionables en busca de una enfermedad, en un orden jer\u00e1rquico, seg\u00fan la gravedad de los hallazgos anat\u00f3micos, lo que llama Balint \u00abeliminaci\u00f3n por examen f\u00edsico apropiado\u00bb. El m\u00e9dico se enorgullece al hacer un diagnostico y m\u00e1s si es inmediato, lo que llamamos \u00abojo cl\u00ednico\u00bb.<\/p>\n

No as\u00ed sucede con un diagn\u00f3stico psicol\u00f3gico pues \u00abcualquiera\u00bb hace un diagn\u00f3stico de neurosis. Existe, as\u00ed, un \u00aborden de ranking\u00bb de las enfermedades seg\u00fan lo dramatice de los hallazgos y la gravedad del diario y esta clasificaci\u00f3n jer\u00e1rquica obvia el campo psicol\u00f3gico.<\/p>\n

Pero una verdad a medias es la que dice que un padecimiento f\u00edsico es mas grave que uno funcional y el diagn\u00f3stico de neurosis es todav\u00eda menos que decir dolor, v\u00e9rtigo, cefalea o estitiquez, t\u00e9rminos aborrecidos por los cl\u00ednicos profesores. En medicina general de familia debemos contentarnos frecuentemente con estos \u00abdiagn\u00f3sticos inferiores\u00bb.<\/p>\n

La actitud usual de la medicina es que no se instituya el tratamiento sin haber obtenido el diagn\u00f3stico. Esto es aceptable si el mismo no es solamente un nombre dado al m\u00e9dico, sino una real entidad nosol\u00f3gica.<\/p>\n

Se pregunta Balint la interrogante irreverente: \u00bfen cu\u00e1ntos casos debe buscarse el diagn\u00f3stico diferencial y cuando ser\u00e1 necesario para un mejor manejo de la consulta externa? Pero la especialidad m\u00e1s antigua de la medicina, la medicina general y una de las m\u00e1s nuevas, la psiquiatr\u00eda, no poseen un idioma f\u00e1cil que describa los padecimientos de la totalidad de la persona. Estos son los dos campos libres de la medicina de hoy y desgraciadamente de la actitud frecuente del especialista en otras ramas es la de considerarse experto en ambas y as\u00ed se trastorna su funci\u00f3n apost\u00f3lica.<\/p>\n

La funci\u00f3n preventiva<\/p>\n

El paciente raramente consulta al m\u00e9dico por un problema, sino que lo hace cuando ha convertido la lucha con un problema en un padecimiento. Quiz\u00e1 dice Balint, deb\u00edamos cambiar nuestra \u00abmisi\u00f3n apost\u00f3lica\u00bb a una funci\u00f3n preventiva y tratar los problemas antes de que lleguen a padecimiento. Muchos de estos son problemas psicol\u00f3gicos y uno se pregunta: \u00bfno ser\u00eda m\u00e1s conveniente que fuesen vistos antes por el psiquiatra y no lo opuesto como es la costumbre? Porque puede que el desatender la enfermedad psicol\u00f3gica en busca de lo f\u00edsico sea igual de nocivo que lo usual, que es concentrarse en las implicaciones psicol\u00f3gicas en detrimento de lo f\u00edsico.<\/p>\n

Factores que inciden en una relaci\u00f3n regresiva de la relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente son la naturaleza del padecimiento y la personalidad del paciente, pero es primordial el de las creencias apost\u00f3licas individuales del m\u00e9dico. En todos los casos, ha de hacerse la pregunta: \u00bfla receta se da para beneficio del paciente o para el m\u00e9dico?<\/p>\n

El resultado tard\u00edo frecuente de operar apresuradamente una colecistitis-colelitiasis es la reanudaci\u00f3n de los s\u00edntomas a los pocos meses. Por \u00abfervor apost\u00f3lico\u00bb entiende Balint el tratar incuestionable de convertir a \u00abnuestra fe\u00bb a todos los pacientes.<\/p>\n

Para el m\u00e9dico familiar el paciente es el individuo, su familia, sus amigos, su pasado, sus frustraciones, sus buenos \u00e9xitos y su ambiente. Para el experto suele ser solamente el paciente. El sistema en el cual el generalista se responsabiliza plenamente del paciente lo dignifica, pero suele ser con mucha dificultad que la acepta. Antes de enviarles a un especialista el m\u00e9dico general debe hacer un \u00abscreening\u00bb, pues sino es as\u00ed seria como enviar cada paciente con fractura de f\u00e9mur al psiquiatra.<\/p>\n

El cornpartir pacientes entre m\u00e9dicos puede conducir a lo que Balint ha denominado \u00abcolusi\u00f3n de anonimato\u00bb en la cual las decisiones vitales se toman sin que nadie se sienta totalmente responsable.<\/p>\n

Incluso no es raro que el paciente juegue un papel de propulsor de antagonismo entre m\u00e9dico y consultor que pueden empeorar la \u00abcolusi\u00f3n\u00bb. El introducir un especialista desconocido en el manejo siempre acarrea cierto riesgo ya que no suele haberse establecido una relaci\u00f3n de trabajo entre ellos. La \u00abperpetuaci\u00f3n de la relaci\u00f3n profesor-alumno\u00bb se presenta con frecuencia todav\u00eda al usar el medico general un consultor.<\/p>\n

Muchos de estos se adentran en explicaciones pseudopsiqui\u00e1tricas inadecuadas, y como son los sucesores de nuestros maestros deben pretender saber m\u00e1s de lo que realmente saben. Los consultores ven al paciente pocas veces, porque si lo hacen con regularidad el caso se transforma en algo digno de publicaci\u00f3n. Por el contrario, el m\u00e9dico de familia raramente presenta sus historias cl\u00ednicas que en forma continua ha estudiado.<\/p>\n

Las ventajas del consultor experto son las del hecho de ser un extratio, la de traer un enfoque fresco y sin prejuicios, la de ver el problema en lo cient\u00edfico, la de ser una autoridad \u00absuperior\u00bb y la del hecho de set un VIP externo. Las desventajas del m\u00e9dico de cabecera son las de ser un viejo conocido, la de conocerle sus h\u00e1bitos apost\u00f3licos, la de saber de donde viene y la de que el paciente le conoce muchas de sus fallas y debilidades humanas.<\/p>\n

Un paso previo a la \u00abcolusi\u00f3n de anonimato\u00bb es la \u00abdiluci\u00f3n de responsabilidades\u00bb, donde se comparten encargos entre dos o mas m\u00e9dicos. No solamente se advierte esto en medicina; lo hay en educaci\u00f3n y por esto se han creado en ambas disciplinas instituciones que facilitan tal anonimato. Ejemplo en educaci\u00f3n es la educaci\u00f3n del ni\u00f1o, responsabilidad compartida entre padres, maestros, familiares, amigos, consejeros y otros que, si fallan, ninguno es responsable, sino el otro.<\/p>\n

Por esto debe cuidarse mucho el m\u00e9dico general de no ser fiel representante del aforismo \u00abhoy el m\u00e9dico debe saber prescribir unos veinte medicamentos y conocer las direcciones de unos treinta especialistas\u201d<\/p>\n

Entre las teor\u00edas de origen del padecimiento Balint propone la \u00abteor\u00eda de la falla b\u00e1sica\u00bb que es la existencia en algunas personas de una deficiencia constitucional biol\u00f3gica que afecta su cuerpo y su mente. Nos recuerda lo descrito por Walter \u00c1lvarez como el \u00abS\u00edndrome del d\u00e9ficit constitucional\u00bb.<\/p>\n

En la \u00abfalla b\u00e1sica\u00bb este es el sustrato que origina los \u00abconflictos\u00bb y posteriormente se introduce el \u00abpadecimiento ofrecido\u00bb. Esto puede estar relacionado con una \u00abtradici\u00f3n neur\u00f3tica\u00bb que poseen ciertos individuos y con una predisposici\u00f3n a la neurosis en ciertas familias con conflictos lo que nos recuerdan las familias psicosom\u00e1ticas descritas por Salvador Minuchin.<\/p>\n

En la regla de 3 de Balint el autor nos dice que en una tercera parte de los casos en que los padres traen al ni\u00f1o a la consulta son ellos, los padres, quienes requieren tratamientos, en una tercera parte es el ni\u00f1o y sus padres quienes lo requieren, mientras que en la otra tercera parte es solamente el ni\u00f1o quien requiere terapia.<\/p>\n

El neur\u00f3tico puede ser el paciente, su familia o su m\u00e9dico. Precisamente hoy, al estar m\u00e1s ilustrados se acercan al m\u00e9dico diciendo \u00abestoy deprimido\u00bb cuando antes lo hacia en busca de \u00abun t\u00f3nico\u00bb. Entre los m\u00e9dicos que participaron con Bal\u00edn en sus grupos de discusi\u00f3n quienes desertaron -consider\u00f3 el autor- lo hicieron por cuatro razones, a saber:<\/p>\n

Por ser seriamente neur\u00f3ticos<\/p>\n

Por considerarse omnipotentes<\/p>\n

Aquellos \u00abobsesivamente consciente\u00bb que requieren cursos muy acad\u00e9micos<\/p>\n

Los que llamo \u00abde un solo curso\u00bb, porque no ten\u00edan la paciencia de continuar en el proyecto.<\/p>\n

Para Balint, el m\u00e9dico general ut\u00f3pico tendr\u00e1 las caracter\u00edsticas siguientes:<\/p>\n

Se dejara impresionar menos por el m\u00e9dico de hospital.<\/p>\n

No aplicar\u00e1 autom\u00e1ticamente los m\u00e9todos de hospital a su pr\u00e1ctica de consultorio.<\/p>\n

No har\u00e1 historias cl\u00ednicas de preguntas en listas.
\nReconocer\u00e1 el peligro de \u00abeliminaci\u00f3n por examen f\u00edsico apropiado\u00bb.
\nAprender\u00e1 que las enfermedades de hospital son solamente \u00abepisodios de una larga historia\u00bb.
\nReconocer\u00e1 que los episodios son solamente unos de los muchos padecimientos que \u00able ofrece\u00bb su paciente.
\nSabr\u00e1 comprender lo que es \u00abcolusi\u00f3n de anonimato\u00bb y \u00abperpetuaci\u00f3n de la relaci\u00f3n profesor-alumno\u00bb.
\nNo tendr\u00e1 que perder tiempo haciendo preguntas, sino que podr\u00e1 escuchar al paciente.
\nNo se sentir\u00e1 satisfecho con un diagn\u00f3stico \u00absuperficial\u00bb sin alcanzar el \u00abprofundo\u00bb.
\nTratar\u00e1 de solucionar el problema antes de que el paciente \u00aborganice\u00bb su padecimiento.
\nSabr\u00e1 cuando tratar el padecimiento \u00abcl\u00ednico\u00bb y cuando escudri\u00f1ar el conflicto.
\nLa comunidad habr\u00e1 aprendido a esperar un examen cl\u00ednico y adem\u00e1s psicol\u00f3gico, en el gabinete.
\nCrear\u00e1 una real farmacopea de la \u00abdroga m\u00e9dico\u00bb con su \u00abfunci\u00f3n apost\u00f3lica\u00bb.
\nEl especialista ser\u00e1 un asistente experto y no un tutor superior. Sabr\u00e1 cuando permitir al paciente la regresi\u00f3n y cuando alcanzar madurez.<\/p>\n

Balint escribe hace veinte a\u00f1os:
\nMi diagn\u00f3stico es que la medicina general est\u00e1 seriamente enferma, pero el padecimiento es benigno y si se aplica el tratamiento correcto el pron\u00f3stico ser\u00e1 bueno. La medicina cient\u00edfica de hospital no est\u00e1 enferma, sino sana y robusta. Es verdad, trata a su hermana enferma, la pr\u00e1ctica general, en forma condescendiente como a un pariente pobre. La medicina de hospital distribuye caritativamente limosnas que permiten que su hermana pobre se alimente de las migajas que caen de la suculenta mesa de la ciencia m\u00e9dica.
\nEn muchos de nuestros pa\u00edses, la medicina se halla todav\u00eda en la etapa pre Balint. En otros, se ha tratado de instituir un cambio: hac\u00eda una medicina de cabecera y de familia cient\u00edfica, acad\u00e9mica y humana. Esta metamorfosis de la medicina general, debe mucho a los principios y experiencias de Bal\u00edn y su grupo de seguidores.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Dr. Thomas P. Owens Publicado por la Revista Loter\u00eda, No. 384, julio-agosto de 1991 Michel Balint nace en Hungr\u00eda y trae a Inglaterra toda la filosof\u00eda m\u00e9dica y rica tradici\u00f3n cient\u00edfica de su pa\u00eds natal para desarrollarse, junto con su…<\/p>\n

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