{"id":79,"date":"2009-10-12T13:06:41","date_gmt":"2009-10-12T20:06:41","guid":{"rendered":"http:\/\/www.sumaclick.com\/owens\/?p=79"},"modified":"2009-10-12T13:06:41","modified_gmt":"2009-10-12T20:06:41","slug":"el-estudio-de-la-familia-en-la-atencion-primaria-de-salud","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/doctorthomasowens.com\/?p=79","title":{"rendered":"El Estudio de la Familia en la Atenci\u00f3n Primaria de Salud"},"content":{"rendered":"

Dr. Thomas P. Owens
\nArt\u00edculo publicado originalmente en la Revista Loter\u00eda, No. 379, 1990 <\/a><\/p>\n

\u00abNuestra falla en la medicina resulta de aquel estilo de educaci\u00f3n m\u00e9dica que ense\u00f1a una facinaci\u00f3n con la enfermedad que se acerca a un enamoramiento y el aislamiento de los pacientes que linda con el desprecio\u00bb <\/em>
\nJulian Tudor Hart de Practice, A Handbook of Primary Medical Care, Kluwer Medical- London 1982<\/p>\n

El advenimiento de la medicina familiar como transformaci\u00f3n de la pr\u00e1ctica general tradicional trae consigo la necesidad de mejorar y de incentivar el estudio de la familia dentro del contexto m\u00e9dico. El m\u00e9dico tradicional no se halla preparado cient\u00edfica ni an\u00edmicamente para afrontar con facilidad el reto de ofrecer un cuidado m\u00e9dico integrado al n\u00facleo familar ya que ha sido adiestrado en forma cientifista, compartamentalizada, fragmentada y bajo un modelo mayormente biom\u00e9dico.<\/p>\n

Como ha escrito admirablemente el maestro Jos\u00e9 Laguna G.: \u00bfQu\u00e9 le pedimos a un m\u00e9dico familar? En esencia le pedimos un alto sentido de responsabilidad basado en una actitud real de inter\u00e9s por el pr\u00f3jimo. \u00bfEs algo que se puede aprender, que se puede infundir, que se puede prescribir o reglamentar en un plan de estudios?<\/p>\n

En un estudio entre m\u00e9dicos generales en los Estados Unidos e Inglaterra se mostr\u00f3 que la mitad de los m\u00e9dicos consider\u00f3 la atenci\u00f3n familiar como \u00abbastante importante\u00bb. Pero en la misma encuesta de 1977, la proporci\u00f3n de personas que viv\u00edan con parientes y se ve\u00edan con el mismo m\u00e9dico general era de un 74 %, de manera que s\u00ed resulta trascendente el hecho de mantener una atenci\u00f3n familar continuada. Se ha percibido, adem\u00e1s, que a medida que pasan los a\u00f1os, hay mayor tendencia de parte del paciente en presentar al m\u00e9dico los problemas de su vida familar, aunque a pesar de todo lo adelantado, no todos estamos preparados para ofrecer consejer\u00eda al respecto.<\/p>\n

Incluso algunos m\u00e9dicos no aprecian el incremento en las consultas de orden familar y no disfrutan de este aspecto de su pr\u00e1ctica. El m\u00e9dico quiz\u00e1s se sienta inadecuado al solicitarle al paciente que le solucione problemas que parecen ser esencialmente sociales, pero esto ser\u00e1 inevitable en la situaci\u00f3n en la cual labora el m\u00e9dico de famila. El trabajar\u00e1 con familas, y con problemas para los cuales no fue adiestrado en las aulas de la escuela de medicina. Aspectos como el comportamiento infantil, la adolescencia, el matrimonio, el divorcio, las hipotecas, los gastos excesivos familares, la menopausia y los trastornos triviales no son dados en las aulas de clase, pero siempre se esperar\u00e1 que el m\u00e9dico general opine sobre ellos y su autorizada opini\u00f3n ser\u00e1 muy v\u00e1lida, aunque muchas veces se sienta incompetente para hacerlo.<\/p>\n

Egger, citado en el texto de Taylor, describe cuatro familas a las cuales pertenece el m\u00e9dico familar.<\/p>\n

En primer lugar pertenece a su familia biol\u00f3gica o sea a su famila gen\u00e9tica, donde ha sido procreado y con la cual tiene pacientes, el grupo de clientes que acuden a \u00e9l continuamente y a los cuales se debe en forma persistente y hol\u00edstica.<\/p>\n

Despu\u00e9s tiene su familia profesional, que incluye sus colegas de profesi\u00f3n y particularmente sus colegas de especialidad m\u00e9dica con quienes le unen lazos muy estrechos de compa\u00f1erismo y de identificaci\u00f3n.<\/p>\n

Finalmente, pertenece a su familia de cl\u00ednica o sea el grupo o equipo de salud con el cual comparte la mayor parte de su tiempo y buena parte de su vida laboral, sus triunfos y vicisitudes.<\/p>\n

Lo mismo puede decir de cualquier otro profesional, cosa que nos hace reflexionar sobre las complejidades de la vida social. Los dos grandes tipos de famila son la familia de orientaci\u00f3n, o sea, en la cual nacemos y solemos pasar los primeros a\u00f1os de nuestra vida escolar, y la familia de procreaci\u00f3n, la cual formamos al unirnos, casarnos o separarnos del claustro paterno.<\/p>\n

El desarollo normal parece ideal que sea escalonado, a saber, famila de orientaci\u00f3n y despu\u00e9s familia de procreaci\u00f3n. Cuando no es as\u00ed, puede haber dificultad en identificar los roles de cada grupo familar y los linderos se oscurecen.<\/p>\n

Las formas de clasificar los distintos tipos de familia han sido motivo de estudio para los soci\u00f3logos y antrop\u00f3logos. No hay una forma \u00fanica que resulte libre de conflicto. Rakel, en forma muy sencila la clasifica en:<\/p>\n

1. Nuclear
\n2. Extensa
\n3. Alterna
\n4. Otras<\/p>\n

La nuclear la considera la famila cl\u00e1sica y tradicional de padres e hijos; la extensa, aquella que incluye a otros parientes; la alterna, la que es at\u00edpica, y otras, aquellas variables peculiares que son propias de ciertas regiones aisladas.<\/p>\n

Puede muy bien clasificarse m\u00e1s precisamente el tipo de familia.<\/p>\n

La famila nuclear se ha llamado aislada si consta de padre, madre e hijos. Puede llamarse nuclear completa o incompleta seg\u00fan falten ya sea un padre o los hijos. Por famila ampliada se puede considerar aquella donde dos o m\u00e1s nucleares habitan bajo un mismo techo. Si esta ampliada consta de familares con parentesco entre s\u00ed, puede llamarse extensa y \u00e9sta puede ser extensa generacional (con m\u00e1s de dos generaciones) o extensa colateral (con hermanos y primos).<\/p>\n

Para Jaime Alarid, la famila extensa incluye abuelos y otros, y la famila extensa compuesta, padres, hijos, abuelos, compadres, amigos u otros.<\/p>\n

Muchos han tratado de hacer una clasificaci\u00f3n de la estructura familar, cosa todav\u00eda m\u00e1s dif\u00edcil que el clasifcar el tipo de famila, pero se atisba que, en general, muchas familas nucleares o extensas pueden pertenecer a tres grandes grupos seg\u00fan han tratado de definir Zimmerman y tambi\u00e9n Kantor von Lehr.<\/p>\n

Un primer grupo es aquel llamado s\u00edndico o familia cerrada, donde hay un eje de la casa quien dirige, manda, oprime, castiga y regula la famila, como el padrino de las familas de la mafia.<\/p>\n

Un segundo tipo de estructura en el cual existe la relaci\u00f3n opuesta denominada familia atomista o al azar, donde no parece haber gu\u00eda, ni restricciones, ni horarios precisos y cada uno lleva una vida individual.<\/p>\n

Y finalmente, la familia dom\u00e9stica o abierta, donde hay un equilibrio, hay reglas que se cumplen y hay homeostasis, la cual ser\u00eda la famila ideal o nutridora como la llamar\u00eda Virginia Satir.<\/p>\n

Si recordamos SIDA recordaremos estructura familar S\u00ed\/ndico \u2013 D\/om\u00e9stica o A\/tomista.<\/p>\n

Estructura familiar de Zimmerrnan – Kantor – Lehr<\/p>\n

\"tabla1<\/p>\n

En cuanto a la din\u00e1mica de la famila, \u00e9sta, mediada por el contexto biol\u00f3gico y sociocultural, puede ser muy variable y se estudia desde muchos \u00e1ngulos.<\/p>\n

En medicina familar una forma frecuente de clasificar el comportamiento din\u00e1mico de la famila ha sido la orientaci\u00f3n de Minuchin y de Smilkstein. La familia, seg\u00fan Minuchin puede ser funcional o disfuncional. La primera es aquella que posee una homeostasis, en la cual se conocen las reglas, hay buena comunicaci\u00f3n y en donde se resuelven los disturbios en forma ecu\u00e1nime. La familia disfuncional puede ser moderada o severamente disfuncional y en esta disfunci\u00f3n se pueden distinguir familias enmara\u00f1adas, donde hay exceso de control y fricci\u00f3n entre sus miembros, o familias desligadas, donde se advierten sujetos alienados que siguen sus propias reglas.<\/p>\n

\"tabla2\"<\/p>\n

Si nos guiamos por la Teor\u00eda de los Sistemas de Bertlanffy y de Miller, la familia debe considerarse como un sistema pues es una unidad social con todas las caracter\u00edsticas de un sistema abierto. En este sistema hay fronteras, o sea l\u00edmites entre miembros, y como en todo sistema, un cambio en uno afecta a todos los dem\u00e1s. En este sistema se pueden crear a su vez subsistemas que pueden hacer alianzas que hagan del mismo una famila disfuncional; ser\u00edan las llamadas d\u00edadas, entre madre e hijo en contra del padre, o entre abuela y nieto en contra de la madre. Si se comprende este dinamismo sist\u00e9mico se puede apreciar mejor cualquiera desviaci\u00f3n del comportamiento familar o individual.<\/p>\n

El desarollo de la famila pasa por varias etapas y cada una tiene un significado peculiar y ofrece dificultades especiales. Una de las formas m\u00e1s sencillas de distinguir estas etapas, es considerar cuatro per\u00edodos b\u00e1sicos, seg\u00fan la orientaci\u00f3n dada por Susser. La primera es la etapa de expansi\u00f3n, donde se forma el hogar y nacen los hijos. La segunda es la de dispersi\u00f3n, en la cual inician su \u00e9xodo del hogar los hijos y puede perdurar hasta que el \u00faltimo deje el nido materno. Una tercera etapa es la de independencia, en la cual los c\u00f3nyuges quedan solos y viven una etapa de meseta. Finalmente, una \u00faltima etapa, o de reemplazo, donde haya jubilaci\u00f3n de uno o ambos, o muerte de un c\u00f3nyuge o sustituci\u00f3n de alguno hasta alcanzar la ancianidad. Toda famila atraviesa un ciclo de vida, desde su fundaci\u00f3n como unidad biol\u00f3gico-social hasta desaparecer sus protagonistas o actores principales. Estas etapas de la vida de una famila han sido compartamentalizadas por distintos estudiosos y una de tantas es la clasificaci\u00f3n de la doctora Duvall, quien ha considerado ocho etapas en el ciclo de vida de una famila nuclear t\u00edpica que se resumen en el cuadro que sigue, con los protagonistas y sus funciones cr\u00edticas.<\/p>\n

Este ciclo de vida puede esquematizarse en forma de c\u00edrculo sobre el cual se puede colocar la etapa y otros datos, como es el indicar la etapa en que se encuentra en el momento dicha famila o el n\u00famero de a\u00f1os que pasa en cada etapa como se aprecia en la figura.<\/p>\n

\"tabla3\"<\/p>\n

Definiciones de familia las hay m\u00faltiples, incluso el origen etimol\u00f3gico es variado seg\u00fan distintos autores, como Taparell, quien indica proviene del lat\u00edn \u00abfames\u00bb que significa hambre, o de Morante quien indica proviene de \u00abfamel\u00bb que significa esclavo. Para los canadienses, familia es lo compuesto por un marido y una esposa, con o sin hijos, o un padre o madre con uno o m\u00e1s hijos, quienes viven bajo el mismo techo. Una definici\u00f3n muy aceptada en Estados Unidos es la que dice que famila es un grupo de dos o m\u00e1s personas que viven juntas y est\u00e1n relacionadas unas con otras por lazos sangu\u00edneos de matrimonio o adopci\u00f3n.<\/p>\n

\"tabla4\"<\/p>\n

Un documento de las Naciones Unidas de 1970 define la famila como: \u00ablos miembros del hogar emparentados entre s\u00ed, hasta un grado determinado por sangre, adopci\u00f3n o matrimonio\u00bb. Otros han elaborado la definici\u00f3n para describir un grupo que vive junto y tiene un pasado compartido y espera un futuro en compa\u00f1\u00eda. La estructura familiar puede ser t\u00edpica o at\u00edpica. Alonso Hinojal habla de las dificultades de las familias de estructura at\u00edpica y menciona como ejemplos aquellas donde existe excesiva diferencia de edad entre los c\u00f3nyuges, particularmente se toma como indicador m\u00e1s de 10 a\u00f1os de diferencia; o el excesivo n\u00famero de hijos o la falta de hijos, o el predominio notorio de un sexo sobre otro entre los hijos, o un contorno indefinido de la famila, donde se entremezclan la famila de orientaci\u00f3n y procreaci\u00f3n; o el caso en que se sustituye una de las figuras parentales o, finalmente, matrimonios prematuros o muy tard\u00edos.<\/p>\n

La familia la podemos, adem\u00e1s, clasificar seg\u00fan distintos par\u00e1metros. Si es por su desarrollo social en familias modernas, familias tradicionales y familias primitivas. Si es en base al aspecto demogr\u00e1fico en famila urbana o famila rural. Si lo hacemos seg\u00fan la ocupaci\u00f3n de los c\u00f3nyuges, en famila campesina, obrera o profesional. De manera que esta din\u00e1mica social de la familia se torna en una verdadera rama de la sociolog\u00eda o antropolog\u00eda cultural que incide muy directamente en la medicina general de hoy como una disciplina que involucra a la familia.<\/p>\n

Las funciones de esta unidad social b\u00e1sica llamada familia son variadas, pero pueden esquematizarse algunas b\u00e1sicas como son las de a) socializaci\u00f3n, b) cuidad o atenci\u00f3n, c) afecto, ch) reproducci\u00f3n y d) nivel socio-econ\u00f3mico.<\/p>\n

La funci\u00f3n socializadora es b\u00e1sica, pues aqu\u00ed se forma la vida social se le ense\u00f1an costumbres, h\u00e1bitos, se moldea la personalidad al joven en desarrollo. La funci\u00f3n de atenci\u00f3n es imprescindible ya que una de las caracter\u00edsticas del humano es su largo per\u00edodo para llegar a la edad de independencia y plena autonom\u00eda. La funci\u00f3n de afecto es necesaria para moldear una personalidad completa y ecu\u00e1nime, libre de sentimientos de minusval\u00eda. La funci\u00f3n reproductora permite continuar la especie y multiplicar la raza. Finalmente, pero muy importante, la funci\u00f3n socioecon\u00f3mica de mantener el hogar y proveer lo necesario para vivienda y alimentaci\u00f3n adecuada.<\/p>\n

Existen m\u00faltiples ocasiones en las cuales es de sumo inter\u00e9s reunir a m\u00e1s de un miembro de una famila para dilucidar un cuadro cl\u00ednico o un tipo de comportamiento o una disfunci\u00f3n familar. Schmidt resume en el cuadro que sigue las condiciones m\u00e1s importantes que ameritan que el m\u00e9dico de cabecera se re\u00fana con la famila. Una forma sencilla de ilustrar lo que sucede en una familia a trav\u00e9s de su desarrollo es La L\u00ednea de Vida Familar, descrita por Medalie, en la cual se tira una l\u00ednea vertical en una p\u00e1gina en blanco y a los lados de \u00e9sta se colocan fechas en las cuales suceden eventos trascendentes que con una mirada orientan al investigador.<\/p>\n

En la figura se presenta un ejemplo.<\/p>\n

INDICACIONES PAR REUNIR A LA FAMILIA<\/p>\n

Enfermedad cr\u00f3nica: Pacientes \u00abescondidos\u00bb dentro de l familia.<\/p>\n

Diabetes: Estr\u00e9s. Ni\u00f1os sanos que sufren restricci\u00f3n de actividades por los padres.<\/p>\n

Cardiopat\u00eda por arteriosclerosis y, o, cirug\u00eda card\u00edaca: El apoyo de la famila mejora el pron\u00f3stico.<\/p>\n

Cumplimento indecuado de las \u00f3rdenes m\u00e9dicas: Actitud de la familia influye en el cumplimento.<\/p>\n

Uso exagerado de los servicios m\u00e9dicos: Estr\u00e9s. El comportamiento o rol de enfermedd se aprende. Apoyo pobre = elevada utilizaci\u00f3n.<\/p>\n

Enfermedad terminal: El c\u00f3nyuge desarrolla problemas f\u00edsicos<\/p>\n

Duelo: Aumenta la morbilidad y la mortalidad. Suele haber poco apoyo familiar al morir un reci\u00e9n nacido.<\/p>\n

Embarazo: Estr\u00e9s. Poco apoyo. Complicaciones. Padres con s\u00edntomas.<\/p>\n

Desarrollo torpe: Problemas generales familiares. Problemas de conducta prescolar. Relaciones maritales tirantes<\/p>\n

Problema de conducta escolar: Desarmon\u00eda marital<\/p>\n

Desajustes del adolescente: Para crecer se requiere una coalici\u00f3n efectiva de los padres y fronteras intergeneracionales
\ndefinidas.<\/p>\n

Depresi\u00f3n franca: Somatizaci\u00f3n. Se enferman el c\u00f3nyuge y los hijos.<\/p>\n

En el aspecto psicosocial las funciones que se desarrollan en una famila pueden ser analizadas y dentro de \u00e9stas algunas tienen instrumentos sencillos de manipular. Entre estas funciones, la de comunicaci\u00f3n entre los miembros ha sido bien puntualizada por Smilkstein quien para esto describe su Apgar Familar, basado en cinco par\u00e1metros con puntuaci\u00f3n de cero a dos por par\u00e1metro.<\/p>\n

El esquema a seguir es el siguiente: Si se alcanza un puntaje de 8 a 10 tenemos una famila con comunicaci\u00f3n funcional: si alcanzamos de 4 a 7 la misma es moderamente disfuncional y si es de O a 3 es severamente disfuncional.<\/p>\n

\"tabla6\"<\/p>\n

Otra forma de diagramatizar la familia y las relaciones de los miembros entre s\u00ed es la llamada Psicofigura, en donde el propio m\u00e9dico o funcionario investigador puede dibujar cuadrados o c\u00edrculos que reprentan a los miembros y comunica a estos con l\u00edneas recta y ondulantes, las rectas para relaciones adecuadas, las ondulante para relaciones pobres o malogradas.<\/p>\n

En el c\u00edrculo familiar de Thrower se tiene un instrumento sencillo para plasmar en papel la posici\u00f3n que se adjudica cada cual dentro del sistema familar. En este veh\u00edculo descrito por la doctora Susan Thrower el m\u00e9dico o el investigador dibuja un gran c\u00edrculo que caracteriza a la totalidad de la familia y dentro o fuera del mismo el paciente coloca en c\u00edrculos de tama\u00f1o variable, seg\u00fan su significaci\u00f3n dentro del sistema familiar, a los miembros de la familia en estudio. De esta forma se adjudican posiciones y funciones en la famila y se advierten dificultades potenciales, diadas o subsistemas y otras posibilidades. En el c\u00edrculo pueden introducirse variables o variantes como ser\u00eda incluir objetos inanimados, como un auto, o puede usarse otra figura geom\u00e9trica para el paciente en estudio o usarse distintos colores o usar otros medios para explicar el c\u00edrculo como ser\u00eda el mostrar el propio c\u00edrculo del m\u00e9dico que investiga, como ejemplo. En el caso del ejemplo que citamos, un adolescente que es tra\u00eddo a la consuta depu\u00e9s de una crisis familiar por uso del auto sin autorizaci\u00f3n, dibuja, aunque tagencialmente, el auto y a la abuela como preponderantes.<\/p>\n

Finalmente, el instrumento b\u00e1sico e inicial en la presentaci\u00f3n de casos de medicina famliar, es el Familograma o \u00e1rbol geneal\u00f3gico familar o genograma. En este instrumento el investigador, con suma rapidez, dibuja la situaci\u00f3n de la famila, e inserta una variedad de datos que indican al lector f\u00e1cilmente la condici\u00f3n del sistema familiar.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

El advenimiento de la medicina familiar como transformaci\u00f3n de la pr\u00e1ctica general tradicional trae consigo la necesidad de mejorar y de incentivar el estudio de la familia dentro del contexto m\u00e9dico. El m\u00e9dico tradicional no se halla preparado cient\u00edfica ni an\u00edmicamente para afrontar con facilidad el reto de ofrecer un cuidado m\u00e9dico integrado al n\u00facleo familar ya que ha sido adiestrado en forma cientifista, compartamentalizada, fragmentada y bajo un modelo mayormente biom\u00e9dico.<\/p>\n

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