{"id":76,"date":"2009-10-12T13:00:49","date_gmt":"2009-10-12T20:00:49","guid":{"rendered":"http:\/\/www.sumaclick.com\/owens\/?p=76"},"modified":"2009-10-12T13:00:49","modified_gmt":"2009-10-12T20:00:49","slug":"gayle-stephens-y-la-medicina-contemporanea","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/doctorthomasowens.com\/?p=76","title":{"rendered":"Gayle Stephens y la medicina contempor\u00e1nea"},"content":{"rendered":"

Por Dr. Thomas Owens Ja\u00e9n
\nPublicado originalmente en la Revista Loter\u00eda, No. 364, enero-febrero de 1987<\/a><\/p>\n

Una de las ideas de mayor trascendencia que se discute a diario sobre la medicina contempor\u00e1nea es la reinserci\u00f3n del humanismo dentro de la pr\u00e1ctica m\u00e9dica. El futurista Tofler recalca que el ser humano en la Tercera Ola buscar\u00e1 lo general m\u00e1s que lo particular, lo humanista m\u00e1s que lo cientifista, lo individual m\u00e1s que lo popular, lo peque\u00f1o m\u00e1s que lo grande, lo no-sincronizado m\u00e1s que lo de tiempo preciso, y esto se puede muy bien superponer a los cambios que se han tratado de instaurar en la medicina de la segunda mitad del siglo.<\/p>\n

Gayle Stephens ha sido uno de los m\u00e9dicos que ha visualizado con m\u00e1s nitidez esta transformaci\u00f3n. Formado bajo la corriente m\u00e9dica cientifista post-Flexneriana, decide tomar el rumbo de la medicina general y adiestrarse como un zapador en los aspectos filos\u00f3ficos, humanistas e intelectuales de la medicina norteamericana que en esta \u00e9poca transforma la medicina general en medicina de familia. Quiz\u00e1 en virtud de su crianza en un hogar sereno y religioso (un hermano es pastor), se dedica a sentar las bases doctrinales de la medicina de atenci\u00f3n primaria y as\u00ed se transforma en un intelectual, humilde y sencillo, de la medicina de hoy.<\/p>\n

Como Director del Departamento de Medicina Familiar de la Universidad de Alabama, uno de los primeros centros m\u00e9dicos del continente, se mantiene, todav\u00eda joven, promoviendo la jerarquizaci\u00f3n de la medicina b\u00e1sica y la atenci\u00f3n integradora de pacientes.<\/p>\n

Insiste Stephens en que en la sociedad actual se advierte una fuerte corriente de humanismo, y la medicina de familia intenta introducir los valores humanos en la pr\u00e1ctica m\u00e9dica. Para sobrevivir en la sociedad actual, considera que cada persona requirir\u00e1 de un m\u00e9dico compasivo, de confianza: un m\u00e9dico personal.<\/p>\n

A pesar de esto, dos terceras partes de los contactos con alg\u00fan padecimiento humano son manejados fuera de la corriente m\u00e9dica por familiares, consejos de revistas, grupos religiosos y otros. Uno de los datos m\u00e1s citados de Stephens es el de las etapas que ha de seguir el movimiento de medicina general-familiar para introducirse en el ambiente acad\u00e9mico de las escuelas m\u00e9dicas.<\/p>\n

Estas etapas son:<\/p>\n

1. La etapa pol\u00edtica, en la cual se promueve el movimiento entre los elementos claves con poder de decisi\u00f3n;
\n2. La etapa administrativa, en la cual se organizan las acciones necesarias para implementar esta innovaci\u00f3n de la medicina y
\n3. La etapa acad\u00e9mica, en la cual se sientan las pautas doctrinales, se establece la investigaci\u00f3n y se establece el estilo acad\u00e9mico de la especialidad y disciplina.<\/p>\n

Al iniciarse la introducci\u00f3n del estudiante a la medicina cl\u00ednica debe poder comprender, y sus tutores deben saber recalcar, que la enfermedad, visualmente, no es un evento aislado en una parte localizada del cuerpo, sino un cambio en un ser humano integrado y complejo quien vive y trabaja en un sitio social y familiar particular y posee una historia biologicopsicosocial.<\/p>\n

En base a esta premisa, debe inculcarse en la medicina de cabecera una base intelectual de ciencias de la conducta que incluya psicolog\u00eda m\u00e9dica y psicoan\u00e1lisis, las ciencias sociales acad\u00e9micas de antropolog\u00eda y sociolog\u00eda, psicolog\u00eda educativa y metaf\u00edsica y religi\u00f3n.<\/p>\n

En relaci\u00f3n con la aparici\u00f3n de la pr\u00e1ctica familiar, que dice Stephens fue una respuesta a una idea cuyo tiempo hab\u00eda llegado, se establecen las ideas delusivas y fajadas descritas por el autor con respecto a la medicina generalista familiar.<\/p>\n

El Tr\u00edo de Ideas Delusivas de Stephens son:<\/p>\n

1. Se cree que para conocer mejor un objeto uno debe conocerlo en sus dimensiones m\u00e1s peque\u00f1as cuando en medicina nuestro conocimiento de la vida es mayormente derivado de la muerte.<\/p>\n

2. Se considera que todos los sistemas complicados eventualmente pueden ser reducidos a la f\u00edsica o a la qu\u00edmica, cosa que en medicina significar\u00eda reducir la sociolog\u00eda a la psicolog\u00eda, \u00e9sta a la biolog\u00eda y la \u00faltima a la qu\u00edmica molecular.<\/p>\n

Stephen nos recuerda al gran astr\u00f3nomo ingl\u00e9s Hoyle, ateo, quien indic\u00f3 que las 2000 enzimas del ser humano solamente pueden haberse producido por una inteligencia superior.<\/p>\n

3. Muchos creen que en pricipio todo problema tiene una soluci\u00f3n tecnol\u00f3gica, pero esto deja a un lado los problemas que trata el m\u00e9dico y los cuales requieren niveles m\u00e1s elevados de abstracci\u00f3n, como son, la voluntad, la motivaci\u00f3n, la justicia o piedad.<\/p>\n

Cuarteta de Falacias sobre el papel del Generalista en la Medicina<\/p>\n

El malentendido sobre la omniciencia que hace decir a algunos: \u00abYo no soy tan h\u00e1bil para saber tanto y ser m\u00e9dico generalista\u201d
\nEl confundir informaci\u00f3n y conocimiento cuando realmente lo que se produce es un estallido de informaci\u00f3n pero no tanto conocimiento novedoso.
\nConsiderar que la inseguridad y la ambig\u00fcedad se eliminan con la fragmentaci\u00f3n; la m\u00e1s seductora de las falacias, pues cada conocimiento que se relaciona con otro tiene algo de incomprensi\u00f3n.
\nConsiderar que el conocimiento es lineal o acumulativo, cuando la educaci\u00f3n ser\u00eda cruel si obligar al alumno a saber lo del pasado y adem\u00e1s lo del presente.<\/p>\n

Stepheni tambi\u00e9n se hace lo que ha denominado las cuatro preguntas claves de la medicina actual, a saber:
\n1. \u00bfSe tornar\u00e1 la medicia en una vasta tecnocracia, institucionalista, mecanizada, automatizada? Si es asi, \u00bfqui\u00e9n la manejer\u00e1?<\/p>\n

2. \u00bfDelegar\u00e1 la medicina su identificaci\u00f3n hist\u00f3rica de prestar atenci\u00f3n m\u00e9dica en vez de estar subyugada por la obsesi\u00f3n de curar?<\/p>\n

3. \u00bfPodr\u00e1n los m\u00e9dicos mantener o desarrollar cualidades como consejeros de salud en la sociedad futura?<\/p>\n

\u00bf Favorecer\u00e1 la nueva educaci\u00f3n m\u00e9dica el papel del galeno como experto en comunicaci\u00f3n interpersonal?<\/p>\n

En la actualidad, indica Stephens, tenemos servicios de salud que sirven a grupos minoritarios en forma discontinua y a un alto costo; un sistema enfocado a prestar servicios t\u00e9cnicos e impersonales y que hace difusa la responsabilidad \u00fanica de un m\u00e9dico de cabecera.<\/p>\n

Tenemos un sistema que tiende a aislar al m\u00e9dico de la enfermedad primaria, ya sea por burocracia o por medio de otros profesionales. Tenemos un sistema que tiende a devaluar las habilidades en comunicaci\u00f3n, las pericias del m\u00e9dico y su formaci\u00f3n cultural. Hemos establecido un sistema de remuneraci\u00f3n totalmente dispar, ya que tratamos con servicios, no con productos, y m\u00e1s con reparaciones que con la prevenci\u00f3n.<\/p>\n

Lo que ha sucedido, contin\u00faa diciendo Stephens, es una falla intelectual b\u00e1sica, ya que nuestro conocimiento del organismo completo no ha sido igual al adquirido de sus distintas partes. La medicina moderna, obsesionada con su tecnolog\u00eda, no desarroll\u00f3 una filosof\u00eda de la ciencia ni de la mente, ni una antropolog\u00eda cultural propia, ni tampoco un concepto de la \u00e9tica ni de la historia.<\/p>\n

Esto es y ha sido muy obvio en el desarrollo de las especialidades m\u00e9dicas, ya que ninguna se establece en base a conceptos epistemol\u00f3gicos. Stephens acepta la orientaci\u00f3n de Mills, ya formulada en 1966, en la cual la atenci\u00f3n m\u00e9dica primaria es un t\u00e9rmino gen\u00e9rico mientras que el de m\u00e9dico familiar es una especie.<\/p>\n

Acepta que otros pueden practicar la atenci\u00f3n m\u00e9dica primaria, pero el m\u00e9dico general-familiar parece el id\u00f3neo para desarrollarla. Muchas de las especialidades m\u00e9dicas, dice el autor, aparecen en virtud de factores pol\u00edticos, econ\u00f3micos o tecnol\u00f3gicos; as\u00ed, tenemos su clasificaci\u00f3n de especialidades:<\/p>\n

Seg\u00fan las caracter\u00edsticas de los pacientes: Pediatr\u00eda-Obstetricia
\nSeg\u00fan la parte del cuerpo afectada: Dermatolog\u00eda-Ortopedia
\nSeg\u00fan la enfermedad: Alergolog\u00eda
\nSeg\u00fan la t\u00e9cnica usada: Cirug\u00eda-Psiquiatr\u00eda
\nSeg\u00fan su relaci\u00f3n con m\u00e1quinas especiales: Radiolog\u00eda- Patolog\u00eda cl\u00ednica<\/p>\n

Algunos especialistas se han aislado del resto de los colegas m\u00e9dicos, como dice Stephens de los cirujanos, quienes se han barricado detr\u00e1s de las puertas de los hospitales y de las salas de operaci\u00f3n, bajo la premisa de que si pueden mantener por fuera al generalista todo ser\u00e1 bello.<\/p>\n

Hay, aqu\u00ed, temas de hegemon\u00eda pol\u00edtica enmascarados, como son la calidad de la atenci\u00f3n m\u00e9dica, aspectos medicolegales como calificativos profesionales y componentes econ\u00f3micos en piel de oveja como guardianes de la seguridad p\u00fablica.<\/p>\n

Pero estos m\u00e9dicos de hospital son los profesionales que reciben m\u00e1s subsidios que cualquier otro en el mundo; no ofrecen capital ni empleados, no pagan los gastos operativos del hospital, pero se consideran una elite que merece recibir un suplido ilimitado de pacientes de Dios sabe d\u00f3nde, quienes desaparecen despu\u00e9s de una permanencia de 6.5 d\u00edas y van despu\u00e9s a Dios sabe d\u00f3nde.<\/p>\n

No somos radicales que querramos volver el mundo al rev\u00e9s, dice Stephens, ya que el efecto acumulativo sobre la pol\u00edtica m\u00e9dica de la nueva medicina general es m\u00e1s bien conservador que liberal. Esta nueva visi\u00f3n de la medicina no cree que la muerte es el peor enemigo, como lo acepta Kierkegaard, y en esto somos herejes, ya que en otros altares, que no son los de la ciencia, adora la diosa del amor, de la piedad, de la esperanza y de la reconciliaci\u00f3n.<\/p>\n

Cox ha dicho que la especializaci\u00f3n m\u00e9dica es psicol\u00f3gica y por ende fisiol\u00f3gicamente patog\u00e9nica y, adem\u00e1s, pol\u00edticamente peligrosa pues abdica la responsabilidad de todo lo que se halla fuera de su campo y requerir\u00e1 jerarqu\u00eda, burocracia y autoridad vertical, a lo cual nuestro autor Stephens a\u00f1ade que mucha medicina habr\u00e1 que, obviamente, podr\u00e1 ser dispensada en forma rutinaria y an\u00f3nima, por m\u00e9dicos an\u00f3nimos, para pacientes an\u00f3nimos, pero la mayor parte de \u00e9sta podr\u00e1 ser ofrecida por personal no-m\u00e9dico en base a protocolos de diagn\u00f3stico y tratamiento.<\/p>\n

Pero el \u00abmodelo de enfermedad\u00bb que podr\u00eda ser ense\u00f1ado a estos asistentes se aplica a poco de lo que est\u00e1 mal m\u00e9dicamente en el sujeto. Para comprender el arte del diagn\u00f3stico se debe tratar de encontrar un acercamiento entre la historia del paciente y la que toma su m\u00e9dico, y esto no ser\u00e1 un quehacer sencillo.<\/p>\n

Albert y Charney en el 1974 definen la atenci\u00f3n m\u00e9dica primaria bajo tres caracter\u00edsticas: primer contacto con el paciente, responsabilidad longitudinal y responsabilidad continua. Stephens adiciona dos caracter\u00edsticas m\u00e1s: un cuidado personal y manejo de la pr\u00e1ctica en forma adecuada y especial. A\u00f1ade algunos requisitos que debe cumplir quien ofrece atenci\u00f3n m\u00e9dica primaria, a saber:<\/p>\n

a. Destrezas elevadas en la entrevista m\u00e9dica y en comunicaci\u00f3n interpersonal.
\nb. Destrezas particulares de observaci\u00f3n.
\nc. Un mayor uso de consultas que de referencias.
\nch. Un inicio cl\u00ednico discriminatorio.
\nd. Uso enf\u00e1tico del propio ser como agente terap\u00e9utico.<\/p>\n

Este m\u00e9dico de atenci\u00f3n primaria ha de ser, seg\u00fan Stephens, un generalista, y debe cumplir con un m\u00ednimo de tres requisitos, a saber:
\n1. Su experiencia cl\u00ednica debe ser c\u00f3nsona con los problemas cl\u00ednicos de sus pacientes, que es lo mismo que decir que el servicio debe ser congruente con la epidemiolog\u00eda.
\n2. Debe ofrecer tratamiento definitivo sin necesidad de referencias a otros, pero seg\u00fan la indicaci\u00f3n cl\u00ednica y no por divisi\u00f3n de trabajo basado en la especialidad y
\n3. El m\u00e9dico generalista debe saber evaluar los servicios de consultor\u00eda y estar calificado por negociar como igual con los otros.<\/p>\n

Esta atenci\u00f3n m\u00e9dica primaria, para Stephens, posee ciertas caracter\u00edsticas importantes, a saber, se orienta m\u00e1s al servicio que al producto, se orienta m\u00e1s al manejo que al tratamiento de los pacientes, m\u00e1s se orienta al cuidado que a la curaci\u00f3n, hace uso menor de la tecnolog\u00eda y de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica; sus funciones son m\u00e1s indiferenciadas y m\u00e1s entrecruzadas, el nivel de inseguridad que se maneja ser\u00e1 siempre mayor que en las especialidades; ser\u00e1 m\u00e1s afectiva y de relaci\u00f3n interpersonal; dar\u00e1 mayor autonom\u00eda al paciente, y la responsabilidad ser\u00e1 m\u00e1s f\u00e1cil de identificar.<\/p>\n

Desde que Kerr White escribe sobre la ecolog\u00eda de la atenci\u00f3n m\u00e9dica ambulatoria, en 1961, se desprende que es necesaria la jerarquizaci\u00f3n de este gran segmento de cuidado de salud. Stephens obtiene ciertas implicaciones de esta jerarquizaci\u00f3n, a saher:
\nI. Se debe otorgar un mayor valor al papel del generalista.
\n2. Los problemas comunes deben ser manejados definitivamente a nivel ambulatorio.
\n3. Deben valorizarse los servicios de consejer\u00eda, educaci\u00f3n al paciente, protecci\u00f3n del paciente, salud mental y otros.
\n4. Se requiere un conocimiento cr\u00edtico de los recursos de referencia y consultar\u00eda del medio. 5. Se requiere una perspectiva de la enfermedad que sea multidisciplinaria e incluya variables personales, sociales, culturales y biol\u00f3gicas.<\/p>\n

El d\u00eda ha de llegar, dice Gayle Stephens, en que el m\u00e9dico que aconseja al paciente durante una hora reciba la misma retribuci\u00f3n que quien drena un absceso. Como todos los otros, la medicina se enamor\u00f3 de la tecnolog\u00eda, y el resultado de esta uni\u00f3n fue la especializaci\u00f3n, pero la luna de miel tiene que terminar como suele suceder en tales seducciones. Esta medicina personalizada puede ser practicada bajo distintos reg\u00edmenes de gobierno y distintos sistemas sociales, pero sea quien sea el que la pague el sistema que no favorezca y proteja la relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente estar\u00e1 condenado al fracaso.<\/p>\n

El curar es un acto intensamente personal, y el animal humano necesita m\u00e1s que aspirina para su cefalea y m\u00e1s que meprobarnato para sus nervios. En \u00faltima instancia, dice Stephens, la persona sanar\u00e1 cuando encuentre un grado de cumplimiento de su destino como persona libre y responsable.<\/p>\n

Nos hemos acostumbrado a palabras como cuidado m\u00e9dico, medicina total, la persona, sensiblidad, responsabilidad, integraci\u00f3n o continuidad y creemos que las comprendemos. Pero son t\u00e9rminos complejos que no han sido lo tradicional en la medicina; la medicina moderna ha enfocado mucha de su actividad sobre tiempo-muerte a expensas de lo que deb\u00eda ser tiempo-vida. Se requiere, dice Stephens, una comprensi\u00f3n hist\u00f3rica del individuo y de su familia y esto no se puede hacer con encuentros que ha llamado \u00abretazos de vida\u00bb que son las consultas tradicionales hoy d\u00eda.<\/p>\n

El arte de este nuevo m\u00e9dico de cabecera no es el del sentido trivial de comportamiento cort\u00e9s, tacto y cierto estilo sino mucho m\u00e1s: es la forma de percibir y representar la realidad y el comprender las dimensiones existenciales de la vida, ya que la medicina que no se practica a nivel personal es vulnerable. Y si esta pr\u00e1ctica se basa en protocolos, estad\u00edsticas o respuesta a las \u00abveinte preguntas\u00bb que se hacen al paciente, la funci\u00f3n m\u00e9dica puede llegar a atrofiarse.<\/p>\n

La pr\u00e1ctica de la medicina familiar, concebida por Stephens como una especie de lo gen\u00e9rico que es la atenci\u00f3n primaria, no es una especialidad o disciplina aislada, sino que es parte del sistema de salud. Esta pr\u00e1ctica es m\u00e1s que la suma de elementos de otras disciplinas y de ninguna manera es unos meses de medicina interna y otros de cirug\u00eda, sino una s\u00edntesis de experiencias.<\/p>\n

La pr\u00e1ctica general-familiar es casi la \u00fanica especialidad que posee una relaci\u00f3n m\u00e9dico-paciente que promueve la no dependencia en drogas, en comidas ni del propio m\u00e9dico. Esto parece una versi\u00f3n ut\u00f3pica de la medicina, pero efectivamente este movimiento de jerarquizaci\u00f3n de la pr\u00e1ctica general y el movimiento de liberaci\u00f3n de la mujer son dos de los grandes afanes de la segunda mitad del siglo que piden que el individuo humano sea visto como un todo y tratado con el aprecio que se merece.<\/p>\n

Cuando los m\u00e9dicos de familia declaran su inter\u00e9s en la medicina personal que no subyugue los pacientes a m\u00e1quinas o los reduzca a criaturas dependientes y sin poder, el autor considera que se est\u00e1 perforando una fuente de reforma m\u00e1s profunda que la medicina. Este movimiento, dice Stephens, como parte de la burocracia m\u00e9dica empieza como una secta, pero ha alcanzado las caracter\u00edsticas de una organizaci\u00f3n profesional dominante, o sea, una iglesia.<\/p>\n

Pero si este movimiento de medicina familiar no se arraiga en las corrientes profundas de reformas, podr\u00eda opacarse como un epifen\u00f3meno de la idiosincrasia de los turbulentos a\u00f1os de la d\u00e9cada del sesenta.<\/p>\n

El manejo de pacientes, reitera Stephens, es la destreza fundamental de la pr\u00e1ctica cl\u00ednica y es el \u00e1rea de conocimientos \u00fanica y propia del m\u00e9dico familiar o de cabecera. Este m\u00e9dico conoce a sus pacientes, a sus familias, conoce su pr\u00e1ctica y se conoce a s\u00ed mismo; su papel y funci\u00f3n en los cuidados de salud es conocer \u00e9stos en una forma especial que le puede ser negada a los otros m\u00e9dicos. Este m\u00e9dico de familia no posee una franquicia del cuidado personal ya que los buenos m\u00e9dicos, a trav\u00e9s de la historia, lo han practicado, pero el movimiento de medicina de familia trata de ense\u00f1ar y darle el valor que se merece a este arte como un elemento esencial del curriculum, no como una materia electiva.<\/p>\n

La relaci\u00f3n m\u00e9dicopaciente en la medicina de familia es la matriz sobre la cual todas las decisiones cl\u00ednicas se basan: la intensidad, la profundidad, el tono, el grado de confianza y la dependencia permisible se negocian con el tiempo. Esta medicina de cabecera marcha a un comp\u00e1s de un tambor distinto al del resto de la medicina, y esto se revela en diferencias de tiempo, de contenido y de estilo que son epifenomenos si se compara con las creencias fundamentales.<\/p>\n

No es suficiente, contin\u00faa Stephens, que el m\u00e9dico sea soberbio bi\u00f3logo humano, sino que debe alcanzar a ser un \u00abbuen m\u00e9dico\u00bb, o sea, que capte en forma competente y profesional al ser humano en salud y en enfermedad, en sus propios padecimientos y en los de sus pacientes. El enfoque del contenido de la medicina de famila ser\u00e1 sobre lo ordinario en vez de lo extraordinario, en lo com\u00fan en vez de lo raro, m\u00e1s en el comportamiento que en la bioqu\u00edmica, m\u00e1s en la socializaci\u00f3n que en la individualidad del ser.<\/p>\n

Para aprender esto se requiere m\u00e1s que una introducci\u00f3n a la psiquiatr\u00eda, se requiere, dice Stephens, la \u00abfunci\u00f3n apost\u00f3lica\u00bb descrita por Balint.<\/p>\n

Este m\u00e9dico familiar descrito por Stephens no podr\u00e1 obviar su responsabilidad por falta de conocimientos, no tendr\u00e1, como dijo Cox, \u00abpermiso para ignorar\u00bb, ni tampoco podr\u00e1 participar en la \u00abcolusi\u00f3n de anonimato\u00bb que describe Balint en los hospitales, donde el paciente tiene muchos m\u00e9dicos, ninguno est\u00e1 al mando ni es el de confianza ni se encarga de la explicaci\u00f3n al paciente.<\/p>\n

La pr\u00e1ctica familiar se ha dedicado a la nueva visi\u00f3n de la totalidad del ser humano y trata de ser tan honestamente reflexiva sobre el particular como se ha sido sobre la biolog\u00eda molecular. En la relaci\u00f3n m\u00e9dico – paciente entran en juego las variables del enfermo y las variables del m\u00e9dico. Entre las primeras tenemos la memorizaci\u00f3n, el afecto, los factores culturales, la organizaci\u00f3n del padecimiento y el vocabulario usado; entre las segundas: los prejuicios, las destrezas de comunicaci\u00f3n, la empat\u00eda y el repertorio de historietas y modelos que describe Stephens.<\/p>\n

La mayor parte de los enfermos que consultan los ambulatorios son los clasificados por eufemismos comunes como \u00abpresi\u00f3n baja\u00bb, \u00abastenia\u00bb o \u00abneuralgia\u00bb, o por eufemismos pseudosofisticados como \u00abdepresi\u00f3n\u00bb o \u00abS\u00edndrome de colon irritable\u00bb.<\/p>\n

El m\u00e9dico de cabecera debe estar preparado para enfrentarse a este reto de padecimientos sin taxonom\u00eda propia, en parte debido a la resistencia de la teor\u00eda estructuralista que se abre paso lentamente como lo hizo la teor\u00eda humoral y de los demonios a la visi\u00f3n tisular.<\/p>\n

Dos destrezas claves debe usar este m\u00e9dico al tratar estos problemas:<\/p>\n

a. La habilidad en reconocer las variedades de car\u00e1cter m\u00e1s frecuentes en su poblaci\u00f3n y
\nb. Percibir con sensibilidad y comprensi\u00f3n el fen\u00f3meno de contratransferencia.<\/p>\n

Stephens toma de la microbiolog\u00eda cuando dice que el m\u00e9dico familiar es un \u00abpsicoterapeuta obligado\u00bb. Los objetivos que ha de llenar el m\u00e9dico que se adiestra en ciencias de la conducta ser\u00edan:
\n1. Indentificaci\u00f3n del tipo de personalidad del paciente.
\n2. Descripci\u00f3n del conflicto din\u00e1mico y la conducta a seguir.
\n3. Identificaci\u00f3n del est\u00edmulo iatr\u00edofico.
\n4. Hacer el listado de prioridades de los problemas.
\n5. Consideraciones terap\u00e9uticas con estrategias como el uso de placebos.<\/p>\n

Stephens, basado en Levine, distingue diez y nueve actividades que hace el m\u00e9dico que pueden considerarse como psicoterapia de apoyo, a saber:<\/p>\n

1. Examen f\u00edsico como psicoterapia
\n2. Tratamiento m\u00e9dico como terapia
\n3. Consolar
\n4. El establecer una rutina cotidiana
\n5. Hablar con franqueza y autoridad
\n6. Sugesti\u00f3n
\n7. Una hospitalizaci\u00f3n
\n8. Ofrecer informaci\u00f3n
\n9. Revisi\u00f3n de tensiones externas
\n10. Una relaci\u00f3n constructiva y no-condenatoria
\n11. Ignorar algunos s\u00edntomas o actitudes
\n12. Dar oportunidad para una identificaci\u00f3n
\n13. Discusi\u00f3n de la historia vivencial
\n14. Confesar y ventilar problemas
\n15. Persuadir y reeducar
\n16. Otorgar simpat\u00eda
\n17. El uso de consultores
\n18. El uso adecuado de citas
\n19. Preparar para una psicoterapia investigativa.<\/p>\n

Stephens enfatiza sobre el hecho de que este nuevo m\u00e9dico tambi\u00e9n debe ser investigador. En el pregrado ya debe insinuarse fuertemente la medicina general-familiar con su componente investigativo, aunque trae a relucir otros dilemas, como son, el dilema del escaso tiempo disponible para ense\u00f1ar tanto, el dilema del estilo, de c\u00f3mo presentarse para ser emulado, el dilema del contenido de la materia y m\u00e1s todav\u00eda, lo que ha llamado, el dilema de la fe: en qu\u00e9 dioses creer.<\/p>\n

Pero el hacer investigaci\u00f3n, dice el autor, es una recompensa por s\u00ed misma, aunque su meta final ha de ser la de ofrecer una atenci\u00f3n m\u00e9dica mejor y m\u00e1s humana. El testimonio personal es el material primario del m\u00e9dico de familia ya que no solamente toma su historia cl\u00ednica sino que intenta hacer una biograf\u00eda. Lo que no debe hacerse es aplicar siempre estrictamente el \u00abmodelo de enfermedad\u00bb en la investigaci\u00f3n, pues puede caerse en una aplicaci\u00f3n compulsiva del modelo sobre temas como la neurosis o las drogas, donde no se aplica o se pueden excluir temas donde el modelo no funciona como el caso de la violencia o los accidentes.<\/p>\n

El autor recuerda que hay dos tipos generales de investigaci\u00f3n, la llamada \u00abdura\u00bb sobre enfermedades cl\u00ednicas bien definidas y la llamada \u00abblanda\u00bb, sobre indicaciones de etiolog\u00eda m\u00faltiple. La medicina familiar posee por lo menos tres caracter\u00edsticas que la hacen ideal para investigar:<\/p>\n

Es casi totalmente cl\u00ednica
\nIntenta considerar a la totalidad de la persona
\nEmplea el modelo de padecimiento en vez del de enfermedad.
\nEl modelo negocio-industrial tiene como s\u00edmbolo a la l\u00ednea de producci\u00f3n que requiere fragmentaci\u00f3n, el delegar funciones y un orden jer\u00e1rquico, donde debe existir un producto definido. En la medicina, el producto es un servicio, y es no-cuantificable.<\/p>\n

Pero algunos siguen creyendo que hay necesidad de una \u00abterap\u00e9utica objetiva\u00bb, dice Stephens, donde el m\u00e9dico es el instrumento, es intercambiable y es estandarizado homog\u00e9neamente. La superespecializaci\u00f3n requiere una burocratizaci\u00f3n y los superespecialistas deben funcionar en forma aut\u00f3noma.<\/p>\n

En el Proyecto Manhattan quienes realmente daban la \u00faltima palabra no eran los f\u00edsicos. Imag\u00ednese, dice nuestro autor, si la pol\u00edtica de salud cae en manos del cirujano cardiovascular. El especialista es imprescindible, pero habr\u00e1 que modificar el modelo.<\/p>\n

La diferencia entre un ginec\u00f3logo, quien env\u00eda a su paciente al otorrinolaring\u00f3logo, divide el trabajo entre especialistas y lo hace en este caso para tratar una sinusitis. El m\u00e9dico familiar, con el mismo caso, lo que hace es una interconsulta al encontrarse con un factor complicante. En el caso del ginec\u00f3logo, puede muy bien haberlo enviado a su m\u00e9dico de cabecera. La relaci\u00f3n ideal de interconsulta m\u00e9dico general-otros expertos extiende la funci\u00f3n de especialistas a m\u00e1s pacientes y el modelo es de estudiante-estudiante, no el de estudiante-profesor, ambos miembros de la d\u00edada contin\u00faan su crecimiento profesional. Stephens se\u00f1ala que esta relaci\u00f3n de la d\u00edada generalista-especialista a veces resulta \u00e1spera porque algunos m\u00e9dicos tienen lo que denomina una \u00abvisi\u00f3n de conspiraci\u00f3n\u00bb donde los intereses no propios son vistos como de enemigos, donde se ve la subversi\u00f3n por doquier, donde se suelen reunir en cuartos de caf\u00e9 al lado de las salas de cirug\u00eda y la conversaci\u00f3n sobre salud, sociolog\u00eda u otro tema es como de expertos, donde se sienten amenazados y se perciben sospechas en todos.<\/p>\n

El m\u00e9dico general o familiar bien adiestrado es un colaborador del especialista, no un competidor. Su oficio ser\u00e1 el conocimiento de los problemas gen\u00e9ricos del padecimiento humano, y ampl\u00eda la funci\u00f3n del especialista. Con su preparaci\u00f3n puede ayudar a las distintas especialidades. Con pediatr\u00eda colabora en atenci\u00f3n del ni\u00f1o sano, en la din\u00e1mica familar, en estudios de crecimiento y desarrollo, en problemas de maltrato, de efebiatr\u00eda y de psiquiatr\u00eda preventiva. En perinatolog\u00eda colabora en estudiar el desarrollo infantil centrado en la familia y en consejer\u00eda gen\u00e9tica. En oncolog\u00eda participa en el diagn\u00f3stico temprano, el cuidado compartido y la atenci\u00f3n del paciente grave. En cirug\u00eda, con tomas de mejores decisiones, menores complicaciones, cirug\u00eda del obeso, selecci\u00f3n de candidatos a cirug\u00eda electiva y un manejo continuo. En fisiatr\u00eda, en el cuidado conjunto de incapacitados. En nutrici\u00f3n, explicaci\u00f3n de dietas, consulta con expertos y aspectos psiqui\u00e1tricos. La medicina, dice Stephens, siempre es practicada dentro del contexto de valores, creencias y recompensas que no son los productos de la ciencia sino que se derivan de la cultura. El dilema del m\u00e9dico cient\u00edfico y artista puede analogarse a la \u00absituaci\u00f3n fronteriza\u00bb de Tilich, porque a pesar de que se erradicasen todas las enfermedades el m\u00e9dico se mantendr\u00eda ocupado con los problemas cl\u00ednicos que emergen de la forma en que nos tratamos en familias, en comunidades y en naciones. Este m\u00e9dico tendr\u00eda que ser un terapeuta moral: caritativo en el sentido de Pinel y \u00abbueno\u00bb en el sentido cultural, que no es m\u00e1s que decir que promueva los valores culturales del paciente. Existen temas de la cultura occidental, particularmente del norte de Am\u00e9rica, que tienen relevancia sobre el comportamiento de m\u00e9dicos y pacientes, a saber: una visi\u00f3n religiosa de la vida y la muerte; una creencia en la integridad del ser; creencia en el sentido com\u00fan del tipo de Benjam\u00edn Franklin; creencia en el progreso y en el buen \u00e9xito; creencia en la competencia por influjo Darwiniano; creencia en la acci\u00f3n y no solamente en el pensar (pragmatismo de James) y creencia en la realidad de un inconsciente (doctrina de Freud). El m\u00e9dico de familia, as\u00ed concebido, es un agente moral, y aqu\u00ed Stephens acepta tres sentidos del vocablo \u00abmoral\u00bb: 1. El relativismo moral, entre el utilitarismo y el formalismo, en el cual, como es el caso de Fletcher, el \u00abamor es la \u00fanica norma\u00bb. 2. El trato bondadoso de Pinel. 3. El apoyo del sistema de valores del paciente. La \u00e9tica m\u00e9dica puede ser de dos \u00f3rdenes: \u00e9tica normativa, donde se usa la l\u00f3gica para establecer lo correcto o lo incorrecto de una acci\u00f3n y la meta\u00e9tica, que ser\u00eda la comprensi\u00f3n del significado operativo de t\u00e9rminos \u00e9ticos como \u00abbueno\u00bb o \u00abinmoral\u00bb. A su vez la \u00e9tica normativa puede ser utilitaria, que ser\u00eda el caso de la escogencia de algo por sus consecuencias, como es el caso de anovulatorios en la mujer casada, o puede ser formal, que nos dice que las decisiones se basan en alg\u00fan principio que se toma como normal, como es el caso del respeto al padre.<\/p>\n

Stephens enumera y discute muchos dilemas de orden \u00e9tico y moral a los cuales se enfrenta el m\u00e9dico de cabecera en forma constante, como son, el control del comportamiento con drogas, psicoterapia o educaci\u00f3n; la muerte, el enfermo grave, la eutanasia y el suicidio; experimentaci\u00f3n y su consentimiento en el humano; la gen\u00e9tica, su consejer\u00eda, inseminaci\u00f3n artificial, el nacimiento; los tipos y variedades de atenci\u00f3n m\u00e9dica; la superpoblaci\u00f3n y el control de la natalidad; los escasos recursos m\u00e9dicos, los trasplantes, la hemodi\u00e1lisis y muchos otros.<\/p>\n

Desde los d\u00edas de Virchow la medicina se ha basado en la enferme dad del protoplasma, escribe Stephens. Comparada con la f\u00edsica la medicina se halla en una fase pre-Einsteniana; todav\u00eda adora a Newton. El dilema de la fe es de escoger los dioses en quienes creer. Hay dos deidades principales en el pante\u00f3n de la ciencia moderna: la de la raz\u00f3n y la del poder. El m\u00e9dico familiar tiene una adhesi\u00f3n incompleta a \u00e9stos, ya que es un converso del paganismo que tiene sus ra\u00edces en la magia y la superstici\u00f3n.<\/p>\n

Conoce el terror del sufrimiento humano, los l\u00edmites de lo razonable y el poder cuando se acerca al final de la vida. Tambi\u00e9n adora en altares m\u00e1s viejos las diosas del amor, de la piedad y de la reconciliaci\u00f3n, deidades tiempo ha desechadas por la ciencia. En nuestros modernos templos de curaci\u00f3n controlados tan persuasivamente por los descendientes de Esculapio, quienes posan miradas furtivas en Hyegea se sospecha son hombres de poca fe. Los conversos raramente pueden ser dignos de confianza total, uno nunca sabe cu\u00e1ndo caer\u00e1n en la idolatr\u00eda, al estar bajo tensi\u00f3n o bajo persecuci\u00f3n. Pero tenemos que contentamos con menos de lo que aspiramos, contin\u00faa Stephens.<\/p>\n

Deseamos un m\u00e9dico personal para cada paciente y nos encontramos que no todos lo desean o pueden usarlo. Deseamos formar m\u00e9dicos compasivos y solamente los hallamos menos c\u00ednicos. Deseamos ense\u00f1ar cuidado continuo y nos percatamos que nuestras propias vidas est\u00e1n demasiado fragmentadas para hacerla. Deseamos educar al paciente y descubrimos que nos faltaba educaci\u00f3n para hacerla. Deseamos integrar arte y ciencia y parece ser que siempre tenemos que escoger una u otra.<\/p>\n

Stephens enumera algunas de las condiciones que por su experiencia considera han de ser manejadas por un m\u00e9dico sabio y compasivo. Estas son, entre otras, las molestias oscuras, vagas, o poco diferenciadas, las molestias que aparecen como el resultado de enfermedades graves; las quejas que parecen fuera de proporci\u00f3n a los hallazgos f\u00edsicos o de laboratorio, las molestias peculiares, at\u00edpicas, sin explicaci\u00f3n anat\u00f3mica, molestias persistentes o incapacitantes, molestias que se acompa\u00f1an de gran liabildad emotiva, o aquellas ocasionadas por estr\u00e9s o conflictos, molestias que pueden requerir procedimientos riesgosos o molestias que aparecen debido a condiciones que pueden ser manejadas en forma electiva, condiciones incurables o condiciones que involucran h\u00e1bitos y estilo de vida, y finalmente, condiciones que requieren decisiones morales o \u00e9ticas.<\/p>\n

LOS DIEZ MANDAMIENTOS PARA RESIDENTES DE MEDICINA FAMILIAR QUE INICIAN SU PRACTICA MEDICA, por GAYLE STEPHENS
\n1. No dejes el ethos de reforma, promulga los cambios en la educaci\u00f3n, en la pr\u00e1ctica y en la justicia social.
\n2. No pierdas la fe en el poder de las relaciones y en tu uso terap\u00e9utico (o no nombres a nadie que te salve de gastar tu tiempo con tus pacientes).
\n3. No tornes tu pr\u00e1ctica en un mero negocio. Puede no ser menos, pero debe ser mucho m\u00e1s.
\n4. Aprende a distinguir entre la incertidumbre y la ignorancia, s\u00f3lo la \u00faltima es remediable y potencialmente culpable.
\n5. Busca alguna manera de practicar la caridad; voluntariamente ofrece parte de tus servicios a quienes no pueden pagar.
\n6. Trata de ver que los grupos a los cuales perteneces sean al menos tan morales como t\u00fa
\n7. Humaniza y personaliza los microsistemas en los cuales trabajas.
\n8. Act\u00faa siempre como si el paciente fuese totalmente aut\u00f3nomo. Cuanto m\u00e1s d\u00e9bil, m\u00e1s vulnerable ser\u00e1s t\u00fa en violar su persona.
\n9. Reflexiona sobre tus experiencias profesionales. Dentro de las fronteras de protecci\u00f3n a la privacidad de tus pacientes piensa, habla y escribe acerca de sus historias cl\u00ednicas.
\n10. Preoc\u00fapate menos en que tus pacientes se tornen excesivamente dependientes de ti a que te vuelvas no-confiab1e.<\/p>\n

ALGUNAS \u00abIMPOSIBILIDADES\u00bb DE STEPHENS<\/p>\n