Por Dr. Thomas Owens
\nRevista Loter\u00eda No. 439, noviembre-diciembre de 2001<\/p>\n
Durante las \u00faltimas d\u00e9cadas ha habido progresos impresionantes no s\u00f3lo en la medicina tecnol\u00f3gica y de especialidades, sino en el estudio de las ciencias de la salud y las profesiones involucradas con la salud.<\/p>\n
Para los no iniciados en los t\u00e9rminos \u00abatenci\u00f3n primaria\u00bb, \u00abnum\u00eddico primario\u00bb, \u00abenfermera primaria\u00bb, \u00abpersonal de atenci\u00f3n primaria\u00bb puede no tener mucho significado e inter\u00e9s; pero s\u00ed lo tendr\u00e1n para aquellos que buscan cuidados m\u00e9dicos sensibles, hol\u00edsticos, personalizados y continuos; no importa la gravedad o sencillez de sus problemas de salud.<\/p>\n
Hasta poco despu\u00e9s de la \u00e9poca del Informe Flexner, en 1910, toda la medicina era provista por el pr\u00e1ctico general; pero ya en la segunda d\u00e9cada del siglo pasado se advirti\u00f3 que la medicina se hacia m\u00e1s compleja y m\u00e1s sofisticada<\/p>\n
En 1917 se cre\u00f3 la primera agrupaci\u00f3n colegiada de m\u00e9dicos, el Board de Oftalmolog\u00eda de los Estados Unidos, el cual incluy\u00f3 a los cirujanos que mayormente ten\u00edan pericias en intervenciones oculares. En 1923 el prestigioso m\u00e9dico Peabody indic\u00f3 que parec\u00eda que el m\u00e9dico general se transformaba en un \u00abagente de negocios del especialista\u00bb y serv\u00eda de remitente \u00abreferidor\u00bb de pacientes al especialista.<\/p>\n
Cada lustro el especialista se transformaba m\u00e1s en superespecialista, de tal forma que en 1930 el mismo Flexner revel\u00f3 que se estaba perdiendo el juicio cl\u00ednico debido a la compartimentaci\u00f3n del conocimiento.<\/p>\n
Para el a\u00f1o de 1969 ya exist\u00edan en los Estados Unidos 19 entidades colegiadas, en las m\u00e1s variadas especialidades. La Medicina de Familia fue la especialidad n\u00famero 20.<\/p>\n
Los m\u00e9dicos generales parece que serian suplantados por expertos de todo tipo, con frecuencia con una visi\u00f3n escotomizada de la medicina, como dijo Stephens.<\/p>\n
Durante la d\u00e9cada de los sesenta, tres grandes comisiones de salud de los Estados Unidos ofrecieron sus informes al gobierno y a la comunidad: las comisiones Miliss, Folsom y Wilard, en las cuales se ped\u00eda a gritos un nuevo tipo de m\u00e9dico y una nueva forma de atenci\u00f3n de salud. Pero las dificultades eran m\u00faltiples. No hab\u00eda modelos a quien emular, las experiencias no presentaban un modelo de atenci\u00f3n persona1izada ni general, ni hol\u00edstica, ni integral, ni continua. De aqu\u00ed aparece la Atenci\u00f3n Primaria de Salud como una estrategia para responder a la demanda de cuidados m\u00e9dicos y de salud basada en la promoci\u00f3n de la salud, el mantenimiento de la salud, la prevenci\u00f3n de la enfermedad, el cuidado de los sujetos y familias con problemas sencillos, padecimientos no complicados, dolencias latentes cr\u00f3nicas y problemas de atenci\u00f3n en el domicilio y en la consulta ambulatoria. A mediados de la d\u00e9cada de los sesenta ya se vislumbra la creaci\u00f3n de una \u00abmetamodosis\u00bb de la Medicina General, en el decir de Pisacano, donde se produjo la academizaci\u00f3n de la pr\u00e1ctica general para transformada en una disciplina m\u00e9dica de Medicina Familiar.<\/p>\n
McWhinney, en la Universidad de Westem Notario en el Canad\u00e1, fue de los primeros en definir esta nueva forma de practicar la medicina. El mismo McWhinney revel\u00f3 poco despu\u00e9s que se sent\u00eda \u00abculpable\u00bb en parte por la introducci\u00f3n de lo que se llam\u00f3 \u00abAtenci\u00f3n Primaria de Salud\u00bb (APS) ya que los cuidados de salud b\u00e1sicos ser\u00edan los que ofrec\u00eda el m\u00e9dico familiar. Subsiguientemente, Stephens indica que la estrategia de APS era el \u00abg\u00e9nero\u00bb mientras que la \u00abespecie\u00bb principal seria la Medicina Familiar. En los Estados Unidos el \u00abgenero\u00bb incluye las \u00abespecies\u00bb de Medicina Familiar, Medicina Interna General, Pediatr\u00eda y Obstetricia y Ginecolog\u00eda.<\/p>\n
Ya antes de producirse los cambios de los sesenta, Miller hab\u00eda modificado las concepciones en la ciencia con la Teor\u00eda de los Sistemas Biol\u00f3gicos y esto tuvo impacto notorio en el origen de la disciplina de Medicina Familiar. Posteriormente, quien venia desde poco despu\u00e9s de la Segunda Guerra Mundial, proponiendo el nuevo paradigma de cuidados de salud, George Engel, presenta su innovadora visi\u00f3n de medicina biopsicosocial en la cual revela que la atenci\u00f3n de salud estaba casi consumida por el reduccionismo fisioqu\u00edmico y la primac\u00eda tecnol\u00f3gica, de tal forma que el dogma dec\u00eda que toda actividad de un ser vivo se pod\u00eda explicar por sus componentes mo1eculares y todo problema humano se pod\u00eda resolver por la tecnolog\u00eda (falacias descritas por McWhinney, Stephens y Galperin). En la misma \u00e9poca, F\u00e1brega enuncia la clara diferencia entre enfermedad y dolencia o padecimiento, lo cual reforz\u00f3 m\u00e1s la necesidad de una visi\u00f3n biopsicosocial de la pr\u00e1ctica m\u00e9dica.<\/p>\n
Enfermedad era la patolog\u00eda del paciente, el aspecto reduccionista basada en Newton y Virchow; dolencia era mucho m\u00e1s que enfermedad, era la enfermedad m\u00e1s lo que sent\u00eda el paciente. Cada paciente puede tener una dolencia distinta aunque sufran la misma enfermedad. Padecimiento o dolencia es el prototipo de t\u00e9rmino de uso en la medicina ho1\u00edstica originada en la isla de Kos.<\/p>\n
Para Cannon, la salud celular era un estado din\u00e1mico de \u00bbhomeostasis\u00bb o equilibrio en el organismo. Hoy se le trata de unir ese dinamismo a la definici\u00f3n de salud, como es el caso del equilibrio din\u00e1mico entre el yi y el yang de las culturas orientales o el caso nuestro de estado din\u00e1mico de bienestar de las tres esferas, f\u00edsica, mental y social dentro de un desarrollo humano integral en una relaci\u00f3n arm\u00f3nica con el ambiente y como un bien colectivo, la cual es la interpretaci\u00f3n ecol\u00f3gica y social. La buena calidad de vida es la salud. La pobre calidad de vida es la enfermedad. As\u00ed, salud y enfermedad son conceptos bipolares, como buena y pobre calidad de vida.<\/p>\n
El mismo Cannon, en la d\u00e9cada del treinta, fue m\u00e1s all\u00e1 de lo f\u00edsico y lo organicista al revelar que \u00abel organismo social, como el corporal, no puede ser vigoroso y eficiente a menos que los programas sociales y econ\u00f3micos portadores de bienestar le aseguren las condiciones m\u00ednimas que exige una vida sana\u00bb. As\u00ed hab\u00eda que tener una ‘homeostasis biol\u00f3gica\u00bb y una \u00abhomeostasis social\u00bb.<\/p>\n
Hasta el propio Virchow, el gran pat\u00f3logo, epicentro de la teor\u00eda reduccionista de la medicina, se quiso pasar al otro lado, al indicar \u00abla enfermedad se gesta en las propias condiciones econ\u00f3micas y sociales, por lo que para evitarla se requiere la participaci\u00f3n colectiva\u00bb. La APS y la Medicina Familiar son, al decir de Zurro, \u00e1mbitos estrechamente relacionados y la APS es el terreno de actuaci\u00f3n fundamental del m\u00e9dico de familia, mientras que la Medicina Familiar es la herramienta clave para el desarrollo pleno de la APS.<\/p>\n
La APS es la estrategia; la Medicina Familiar, la disciplina para realizarla. De tal manera la APS seria la pieza fundamental de cualquier sistema sanitario, habida cuenta que desde 1961 se sab\u00eda que la atenci\u00f3n en salud y enfermedad de una poblaci\u00f3n se daba categ\u00f3ricamente en el consultorio y la atenci\u00f3n comunitaria; en el caso de Kerr White 235 pacientes, de un total de 250, bien controlados por medio de un m\u00e9dico generalista sin la necesidad de ser enviados a otro profesional.<\/p>\n
A partir de la conferencia de la Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud y UNICEF, en la ciudad de Alma Ata, en 1978, se reorient\u00f3 toda la organizaci\u00f3n mundial de la salud; se pas\u00f3 de un modelo mecanicista, m\u00e9dico, a un modelo integralista de salud. Ya se vislumbra que lo que se dec\u00eda hasta entonces, que la econom\u00eda produc\u00eda salud, era realmente lo opuesto; que la salud hace que prosperen las econom\u00edas. Desde ese entonces se define la APS como: \u00abLa asistencia esencial, basada en m\u00e9todos y tecnolog\u00edas pr\u00e1cticos, cient\u00edficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y las familias de la comunidad, mediante su plena participaci\u00f3n y a un costo que la comunidad y el pa\u00eds puedan acceder, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un esp\u00edritu de autorresponsabilidad, autodeterminaci\u00f3n. Forma parte integral tanto del sistema de salud del pa\u00eds del que constituye su funci\u00f3n central y el foco principal, como del desarrollo social y econ\u00f3mico de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, de la familia y de la comunidad con los Sistemas Nacionales de Salud al llevar lo m\u00e1s cerca posible la atenci\u00f3n de salud al lugar donde residen y trabajan las personas y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria\u201d.<\/p>\n
La APS, as\u00ed entendida, debe incluir no menos que lo siguiente:<\/p>\n
Una educaci\u00f3n concerniente a los problemas de salud prevalentes y los m\u00e9todos para prevenirlos y controlarlos.
\nPromoci\u00f3n del abastecimiento de alimentos y de una adecuada nutrici\u00f3n.
\nUn adecuado suministro de agua potable y de servicios sanitarios b\u00e1sicos.
\nAtenci\u00f3n de la salud materna e infantil que incluya la planificaci\u00f3n familiar.
\nLa inmunizaci\u00f3n contra las principales enfermedades infecciosas.
\nLa prevenci\u00f3n y el control de las enfermedades end\u00e9micas locales.
\n7. El tratamiento apropiado de las enfermedades y las lesiones comunes.
\nLa provisi\u00f3n de los medicamentos esenciales.<\/p>\n
Las estrategias mundiales para alcanzar las metas de \u00abSalud para todos\u00bb inicialmente para el 2000, luego para el 2010, se resumen en las metas globales siguientes:<\/p>\n
1. Toda la gente de cada pa\u00eds tendr\u00e1 acceso inmediato como m\u00ednimo a los cuidados esenciales de salud y la derivaci\u00f3n en el primer nivel.
\n2. Todos estar\u00e1n invo1ucrados en su propio cuidado y en el de sus familias, lo mismo que en acciones comunitarias para la salud.
\n3. Todas las comunidades compartir\u00e1n con sus gobiernos las responsabilidades de atenci\u00f3n de salud.
\n4. Todos los gobiernos asumir\u00e1n la responsabilidad general de la salud de su poblaci\u00f3n.
\n5. Agua potable y servicios sanitarios ser\u00e1n accesibles a toda la gente.
\n6. Toda la gente ser\u00e1 alimentada adecuadamente.
\n7. Todo ni\u00f1o ser\u00e1 inmunizado contra las principales enfermedades infecciosas infantiles.
\n8. Las enfermedades transmisibles en los pa\u00edses pobres no ser\u00e1n significativamente mayores en el 2000 a lo que fueron en pa\u00edses ricos en 1980.
\n9. Se har\u00e1 todo lo necesario para la prevenci\u00f3n y control de las enfermedades no transmisibles, y se promover\u00e1 la salud mental, mediante la influencia sobre estilo de vida y el control del medio ambiente fisico y psicosocial.
\n10. Los medicamentos esenciales ser\u00e1n accesibles a todos.<\/p>\n
Esta nueva forma de ver la atenci\u00f3n de salud es notoriamente diferente a la orientaci\u00f3n de anta\u00f1o de tipo de asistencia ambulatoria de consulta externa extramuros como es:<\/p>\n
ATENCI\u00d3N TRADICIONAL\t\tAPS
\n\tObjetivos
\nEnfermedad
\nCuraci\u00f3n\t\tSaludos
\nPrevenci\u00f3n y cuidados
\n\tContenido
\ntratamiento
\ntrato epis\u00f3dico
\nda\u00f1o espec\u00edfco
\n\t\tpromoci\u00f3n de salud
\ncontinuidad
\ncuidado global<\/p>\n
\tOrganizaci\u00f3n
\nespecialstas
\nm\u00e9dicos
\ntrato individual
\n\t\tgeneralistas
\notros profesionales
\nequipo de salud<\/p>\n
\tResponsabilidad
\nregi\u00f3n aislada
\ndominio m\u00e9dico<\/p>\n
recepci\u00f3n pasiva
\n\t\tinter ectorial
\nparticipaci\u00f3n
\ncomunitaria
\nautorresponsabilidad<\/p>\n
Vu\u00f6ri enfoca la APS no solamente como una estrategia, sino como un conjunto de actividades, como un nivel de asistencia o como una filosof\u00eda. Como estrategia organiza los servicios de salud proyectados y coordinados para cuidar de toda la poblaci\u00f3n, ser accesibles y proporcionar todos los cuidados inherentes a la APS, en forma eficiente y con colaboraci\u00f3n intersectorial.<\/p>\n
Como conjunto de actividades incluye las premisas de educaci\u00f3n sanitaria, alimentos y nutrici\u00f3n adecuados, agua potable, saneamiento ambiental, atenci\u00f3n materno infantil con inmunizaciones, prevenci\u00f3n y control de enfermedades end\u00e9micas, tratamientos b\u00e1sicos y farmacoterapia. Como nivel de asistencia significa el primer punto de contacto del individuo y la comunidad con el sistema de salud; toma de contacto mutuamente interactiva, y con la familia y la comunidad global, sana o enferma, con promoci\u00f3n del autocuidado y la autorresponsabildad.<\/p>\n
Por filosof\u00eda se entiende el desarrollo de un sistema de salud que ha de asumir el derecho a la salud en el marco de los derechos fundamentales de las personas para que responda a criterios de justicia e igualdad. Es, entonces, una filosof\u00eda de la atenci\u00f3n de la salud.<\/p>\n
Sea comprendida como estrategia, conjunto de acciones, nivel de asistencia o filosof\u00eda, la APS posee algunos elementos primordiales que la caracterizan:<\/p>\n
Integral. Comprende al sujeto como un ente biopsicosocial, con esferas que se entrelazan y confunden y deben dar una perspectiva basada en la Teor\u00eda Sist\u00e9mica de Miller.<\/p>\n
Integrada. Se debe integrar en forma funcional con los otros niveles del sistema salud y desarrollar los elementos de promoci\u00f3n, prevenci\u00f3n, tratamiento, y rehabilitaci\u00f3n interrelacionados.<\/p>\n
Continuada. Debe dar cuidado a toda la vida de las personas y sus familias, desde el nacimiento hasta la ancianidad y a trav\u00e9s de todos los ambientes del hogar, la escuela, el trabajo, el asilo y hasta el hospital. Un problema de dolencia ser\u00e1 s\u00f3lo un episodio dentro del cuidado permanente y continuo.<\/p>\n
Activa. Los protagonistas han de actuar anticipadamente para resolver los problemas de salud, no como meros receptores pasivos de las demandas, con referencia especial a la promoci\u00f3n y prevenci\u00f3n.<\/p>\n
Accesible. Todos deben poder acceder a los servicios de salud, no s\u00f3lo en el aspecto geogr\u00e1fico sino en lo econ\u00f3mico, burocr\u00e1tico y discriminativo, y con referencia especial a la promoci\u00f3n y prevenci\u00f3n.<\/p>\n
Equipos de salud. Grupos de trabajo, multidisciplinarios, con profesionales de salud y otros que tengan buen equilibrio, empat\u00eda y clara visi\u00f3n de la funci\u00f3n social.<\/p>\n
Comunitaria. Debe proporcionar atenci\u00f3n de salud a la colectividad con la participaci\u00f3n activa de toda la comunidad.<\/p>\n
Programada. Las actuaciones de salud deben ser basadas en programas, en objetivos, en metas, en acciones y con recursos reales que permitan evaluaci\u00f3n peri\u00f3dica bien definida<\/p>\n
Investigativa. Debe desarrollar docencia e investigaci\u00f3n a todos los niveles, educaci\u00f3n permanente de los profesionales, su actualizaci\u00f3n e investigaci\u00f3n de todas las materias que le incumben, al buscar siempre lo prioritario. Parker ha indicado que los tipos de liderazgo medibles en un equipo de APS ser\u00edan:
\na) el manejo gerencia1
\nb) el liderazgo carism\u00e1tico
\nc) el manejo y la coordinaci\u00f3n de los pacientes
\nd) la relaci\u00f3n primaria m\u00e9dico-paciente
\ne) la toma de decisiones m\u00e9dicas
\nf) el desarrollo del equipo de salud.<\/p>\n
El m\u00e9dico y la enfermera han de actuar siempre en todas estas esferas funcionales, pero s\u00f3lo ocasionalmente en la de desarrollo del equipo. El trabajador social ha de actuar en todas las esferas, pero en menor grado en las decisiones cl\u00ednicas. El terapista familiar no interviene en la toma de decisiones cl\u00ednicas, pero a veces en la coordinaci\u00f3n de pacientes y en el desarrollo del equipo.<\/p>\n
Otros miembros del equipo de salud pueden participar algunas veces en todas las esferas y, finalmente, los miembros del equipo de apoyo podr\u00e1n en algunos casos participar en el manejo gerencial, en el carism\u00e1tico y en la coordinaci\u00f3n de pacientes.<\/p>\n
La APS, como filosof\u00eda, trata de modificar dr\u00e1sticamente la perspectiva hist\u00f3rica de los cuidados de salud: de \u00abatenci\u00f3n m\u00e9dica\u00bb a la \u00abatenci\u00f3n de salud\u00bb; de la clasista de medicina para pudientes a medicina para todos; de asim\u00e9trica donde el profesional era el todopoderoso al sim\u00e9trica donde se comparte con el paciente en forma de alianza, no de contrato, como indica Stephens; de la bipolaridad de lo t\u00e9cnico o lo humano a un trato planamente humanizado.<\/p>\n
Borrel Carr\u00f3 y Cebria Andreu recuerdan el dicho de Peabody \u00abcurar algunas veces, mitigar muchas, consolar siempre\u00bb.<\/p>\n
Con los conceptos de APS y el paradigma biopsicosocial viene la orientaci\u00f3n de salud del nuevo milenio hacia el deshospitalocentrismo y la creaci\u00f3n de unidades de atenci\u00f3n de medicina familiar, como indica Ceitlin. El enfoque de cuidados de salud basados en bienestar y prevenci\u00f3n en vez de enfermedad y muerte, de trabajo en equipos de salud, de pacientes y familias en alianza de igualdad con el m\u00e9dico y de responsabilidad compartida por todos seria un cambio trascendente no f\u00e1cil de instaurar.<\/p>\n
La estrategia de la APS alcanza plena vigencia a partir de 1978, la disciplina de Medicina Familiar ocupa la posici\u00f3n de brazo armado o clave operativa de la APS. Este personaje, el m\u00e9dico familiar o su hom\u00f3logo o progenitor, el m\u00e9dico general, han de ser los pioneros de la nueva medicina integral y hol\u00edstica, creaci\u00f3n de Hip\u00f3crates en la isla de Kos hace 24 siglos. Pareceremos iconoclastas al tratar de instaurar esta reorientaci\u00f3n de la atenci\u00f3n de salud en nuestro medio regido por la medicina gal\u00e9nica de Knidos. Dados los enfoques anotados se entiende que la APS no es lo mismo que una disciplina, una especialidad o una pr\u00e1ctica m\u00e9dica seg\u00fan lo ha descrito Carmichael. Se intuye, adem\u00e1s, que la misma es mucho m\u00e1s que una actividad m\u00e9dica, pero que en el quehacer m\u00e9dico la disciplina que se encuadra mejor en \u00e9sta es la Medicina de Familia o la Medicina General actualizada. Otras disciplinas, aunque generalistas, no cumplen con las premisas propias de la APS como es la atenci\u00f3n de personas de todas las edades y con cualquier problema.<\/p>\n
La APS cumple a cabalidad las funciones del Primer Nivel de Atenci\u00f3n y del Segundo Nivel de Atenci\u00f3n, en todas sus gradaciones o escalones. As\u00ed resulta ser la otra cara de la moneda de los servicios de salud: 1) APS 2) medicina de hospital
\nIII o IV. La pr\u00e1ctica m\u00e9dica y de salud en APS ha de ser de medicina hol\u00edstica, la medicina hospitalaria, intramuros puede muy bien seguir el modelo reduccionista u ontol\u00f3gico.<\/p>\n
Las caracter\u00edsticas claves de la APS hacen necesario un cambio de actitudes de todos los personajes del equipo de salud, no solamente del m\u00e9dico. Esto requiere un programa cuidadoso y permanente de educaci\u00f3n continua que permita que la enfermera, la trabajadora social, el psic\u00f3logo y otros se empapen de los pormenores de esta estrategia de salud. Lo mismo debe suceder con las autoridades principales de salud, para que desde el nivel ejecutivo y de toma de decisiones haya comprensi\u00f3n clara de la APS.<\/p>\n
El reto est\u00e1 planteado desde la d\u00e9cada de los sesenta. De la Escuela de Knidos hacia la escuela de Kos, del paradigma m\u00e9dico biologista al biopsicosocial de Engel; del enfoque tecnol\u00f3gico al cient\u00edfico-humanista; del manejo por superespecialistas al manejo integral por generalistas de Medicina Familiar y Medicina General moderna. \u2028<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
Por Dr. Thomas Owens Revista Loter\u00eda No. 439, noviembre-diciembre de 2001 Durante las \u00faltimas d\u00e9cadas ha habido progresos impresionantes no s\u00f3lo en la medicina tecnol\u00f3gica y de especialidades, sino en el estudio de las ciencias de la salud y las…<\/p>\n